ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ КОМИССИЯ
ПОЛЫСАЕВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА
Р Е Ш Е Н И Е № 2	
652560, г. Полысаево 
ул. Кремлевская, 6		
тел./факс. 4-52-22   	

г. Полысаево                                                                                 25  июня    2021г.

О перечне и формах документов, 
представляемых избирательными объединениями, 
кандидатами в избирательную комиссию 
Полысаевского городского округа при проведении 
выборов депутатов Совета народных депутатов
Полысаевского городского округа шестого созыва

В соответствии с пунктом 10 статьи 23 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», пунктом 10 статьи 8 Закона Кемеровской области от 7 февраля 2013 года № 1-ОЗ «Об избирательных комиссиях, комиссиях референдума в Кемеровской области – Кузбассе», в целях обеспечения единообразного применения Закона Кемеровской области от 30 мая 2011 года № 54-ОЗ «О выборах в органы местного самоуправления в Кемеровской области – Кузбассе», избирательная комиссия Полысаевского городского округа:    
РЕШИЛА
1.Одобрить перечень и формы документов, представляемых избирательными объединениями, кандидатами в избирательную комиссию Полысаевского городского округа при проведении выборов депутатов Совета народных депутатов Полысаевского городского округа шестого созыва,  (приложения №№ 1 - 45).
2. Разъяснить, что при использовании форм документов, указанных в пунктах 1 и 2 настоящего постановления, слова «Приложение № ___ к решению избирательной комиссии Полысаевского городского округа от «__» _________ ____ г. № ____, «утверждена решением избирательной комиссии Полысаевского городского округа от «__» _________ ____ г. № ____, «(обязательная форма)», «(машиночитаемый вид)», «(рекомендуемая форма)», линейки и текст под ними, а также примечания и сноски не воспроизводятся.
3.Настоящее решение разместить в  информационно-телекоммуникационной сети Интернет на официальном сайте администрации Полысаевского городского округа в разделе «Территориальная избирательная комиссия».
4. Контроль за исполнением настоящего решения возложить на секретаря избирательной комиссии Полысаевского городского округа Р.А. Чащина.

Председатель 
избирательной  комиссии 	        
Полысаевского городского округа                                        Л.Г. Капичникова

Секретарь 
избирательной комиссии     
Полысаевского городского округа         	             	                      Р.А. Чащина

Приложение № 1 
к решению 
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
 от 25.06.2021г. №  2

ПЕРЕЧЕНЬ
документов, представляемых избирательными объединениями в избирательную комиссию муниципального образования Полысаевского городского округа при 
проведение выборов депутатов Совета народных депутатов Полысаевского городского округа шестого созыва

1. Документы, представляемые уполномоченным представителем избирательного объединения  для заверения единого списка кандидатов
(статья 33 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» (далее - Федеральный закон), подпункт 14.4 пункта 14 статьи 35 Федерального закона, статьи 26, 81 Закона Кемеровской области от 30 мая 2011 года № 54-ОЗ «О выборах в органы местного самоуправления в Кемеровской области – Кузбассе» 
(далее - Закон Кемеровской области)

1.1. Уведомительное письмо о выдвижении единого списка кандидатов (приложение № 2).
1.2. Единый список кандидатов  на бумажном носителе (прошит, пронумерован, заверен печатью и подписью руководителя (уполномоченного представителя) избирательного объединения) и в машиночитаемом виде по форме, утвержденной организующей выборы избирательной комиссией (приложения № 3, № 3.1, № 4, № 4.1). 
1.3. Нотариально удостоверенная копия документа о государственной регистрации избирательного объединения, выданного федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным на осуществление функций в сфере регистрации общественных объединений.
1.4. Решение избирательного объединения, конференции или общего собрания регионального отделения политической партии, общего собрания иного структурного подразделения политической партии, оформленное в соответствии с пунктом 3 статьи 80 Закона Кемеровской области (приложение № 5).
1.5. Документ, подтверждающий согласование выдвижения списка кандидатов с вышестоящим органом политической партии, ее соответствующего регионального отделения (в случае, если требование о согласовании выдвижения списка кандидатов содержится в уставе политической партии, и в соответствии с порядком такого согласования, определенным уполномоченным на то органом политической партии, ее соответствующего регионального отделения, оно подтверждается соответствующим документом вышестоящего органа в письменной форме).
1.6. Заявления каждого из кандидатов о согласии баллотироваться в составе единого списка кандидатов с обязательством в случае избрания прекратить деятельность несовместимую со статусом депутата (приложение № 6).
1.7. Официально заверенный лицом, уполномоченным уставом избирательного объединения, список граждан, включенных в список кандидатов и являющихся членами данной политической партии (приложение № 7).
1.8. Копия паспорта (отдельных страниц паспорта, определенных Центральной избирательной комиссией Российской Федерации) или документа, заменяющего паспорт гражданина, каждого из кандидатов, заверенные уполномоченным представителем избирательного объединения1.
1.9. Копии документов о профессиональном образовании каждого из кандидатов, подтверждающих сведения, указанные в заявлении кандидата о согласии баллотироваться, заверенные уполномоченным представителем избирательного объединения, а в случае утраты указанных документов – справки из соответствующих учебных заведений.
1.10.  Справки с основного места работы, либо копия трудовой книжки, либо выписка из трудовой книжки, либо иные документы каждого из кандидатов для подтверждения сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности2, а при отсутствии основного места работы или службы – копии документов, подтверждающих сведения о роде занятий, то есть о деятельности кандидата, приносящей ему доход, или о статусе неработающего кандидата (пенсионер, безработный, учащийся (с указанием наименования учебного заведения), домохозяйка (домохозяин), временно неработающий)3.
1.11. Копии документов, подтверждающих сведения об изменении кандидатом фамилии, или имени, или отчества.
1.12. Справки о принадлежности кандидатов к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению, статусе кандидатов в указанной политической партии, указанном общественном объединении, заверенные постоянно действующими руководящими органами политической партии, общественного объединения, если кандидат указал в заявлении такие сведения (приложение № 8).
1.13. Справки из законодательных органов государственной власти, 
представительных органов муниципальных образований об исполнении кандидатами обязанностей депутата на непостоянной основе.4
1.14. Сведения о размере и об источниках доходов кандидата (каждого кандидата из списка кандидатов), а также об имуществе, принадлежащем кандидату (каждому из списка кандидатов) на праве собственности (в том числе совместной собственности), о вкладах в банках, ценных бумагах на бумажном носителе по форме согласно приложению № 9 и в машиночитаемом виде (в случае если избирательные округа образуются в соответствии со средней нормой представительства избирателей, превышающей пять тысяч избирателей) (приложение № 9.1).
1.15. Эмблема политической партии, описание которой содержится в уставе политической партии, для использования в избирательных документах. Эмблема представляется в виде рисунков в одноцветном исполнении размером не менее 10х10 см и не более 20х20 см, на бумажном носителе и в машиночитаемом виде в формате BMP. В машиночитаемом виде размер изображения составляет не менее 200х200 точек. Размер файла формата ВМР с эмблемой в одноцветном исполнении не должен превышать 300 Кб.
1.16 Список уполномоченных представителей избирательного объединения с указанием сведений о них, перечисленных в пункте 3 статьи 34 Закона Кемеровской области (приложение № 22).
1.17. Нотариально удостоверенная доверенность на уполномоченного представителя избирательного объединения по финансовым вопросам и иные документы для его регистрации, перечисленные в пункте 1 статьи 36 Закона Кемеровской области (приложение № 24).
1.18. Нотариально удостоверенная копия соглашения, предусмотренного пунктом 1.1 статьи 26 Федерального закона «О политических партиях», и список граждан, включенных на основании этого соглашения в список кандидатов (если в соответствии с Федеральным законом «О политических партиях», пунктом 2 статьи 80 Закона Кемеровской области в список кандидатов включены кандидатуры, предложенные общественным объединением, не являющимся политической партией, или его структурным подразделением).
1.19. Полное и краткое (состоящее не более чем из семи слов) наименование избирательного объединения в соответствии с п. 4 ст. 26 Закона Кемеровской области.
Примечание: 
Документы о выдвижении единого списка кандидатов представляются уполномоченным представителем избирательного объединения.
Уполномоченный представитель избирательного объединения заверяет своей подписью копии документов, удостоверяющих личность кандидатов из единого списка, а также документы, подтверждающие указанные в их заявлениях о согласии баллотироваться сведения об образовании. Заверенные копии документов представляются в отношении каждого кандидата, включенного в список.
Избирательная комиссия обязана выдать письменное подтверждение получения документов представившему их уполномоченному представителю избирательного объединения.

2. Документы, представляемые уполномоченным представителем избирательного объединения при выдвижении кандидата (кандидатов) в депутаты в составе списка кандидатов по одномандатным (многомандатным) избирательным округам 
(статьи 26, 68, 71 Закона Кемеровской области)

2.1. Уведомительное письмо о выдвижении кандидата по одномандатным (многомандатным) избирательным округам (приложение             № 10). 
2.2.  Нотариально удостоверенная копия документа о государственной регистрации избирательного объединения, выданного федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным на осуществление функций в сфере регистрации общественных объединений, а если избирательное объединение не является юридическим лицом, также решение о его создании.
2.3. Решение съезда политической партии (конференции или общего собрания ее регионального отделения, общего собрания иного структурного подразделения политической партии, а в случаях, предусмотренных Федеральным законом «О политических партиях», соответствующего органа политической партии, ее регионального отделения или иного структурного подразделения), съезда (конференции, собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения о выдвижении кандидатов по одномандатным (многомандатным) избирательным округам списком (приложение № 5).
2.4. Список кандидатов по одномандатным (многомандатным) избирательным округам на бумажном носителе (прошит, пронумерован, заверен печатью и подписью руководителя (уполномоченного представителя) избирательного объединения) и в машиночитаемом виде (приложения № 11,            № 11.1).
2.5. Документ, подтверждающий согласование с соответствующим органом политической партии, иного общественного объединения кандидатур, выдвигаемых в качестве кандидатов, если такое согласование предусмотрено уставом политической партии, иного общественного объединения.
2.6. Заявление кандидата о его согласии баллотироваться по соответствующему одномандатному (многомандатному) избирательному округу с обязательством в случае избрания прекратить деятельность несовместимую со статусом депутата (приложение № 12).
2.7. Решение о назначении уполномоченного представителя избирательного объединения.
2.8. Копия паспорта (отдельных страниц паспорта, определенных Центральной избирательной комиссией Российской Федерации) или документа, заменяющего паспорт гражданина, каждого из кандидатов, заверенные уполномоченным представителем избирательного объединения1.
2.9. Справки о принадлежности кандидатов к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению, статусе кандидатов в указанной политической партии, указанном общественном объединении, заверенные постоянно действующими руководящими органами политической партии, общественного объединения, если кандидат указал в заявлении такие сведения (приложение № 8).
2.10. Копия устава общественного объединения, заверенная постоянно действующим руководящим органом общественного объединения (для общественных объединений за исключением политических партий, их региональных отделений и иных структурных подразделений).
2.11. Полное и краткое (состоящее не более чем из семи слов) наименование избирательного объединения в соответствии с п. 4 ст. 26 Закона Кемеровской области.

3. Документы, представляемые уполномоченным представителем избирательного объединения для регистрации единого списка кандидатов
(статьи 28, 30, 83  Закона Кемеровской области)
3.1. Первый финансовый отчет избирательного объединения.
3.2. Сведения об изменениях в данных о каждом кандидате из единого списка кандидатов (если такие имеются) (приложение № 15).
3.3. Сведения о кандидатах, исключенных из единого списка кандидатов, выдвинутого избирательным объединением после его заверения (приложение № 17).
3.4. Две фотографии (цветные или черно-белые) каждого кандидата размером 3х4 (без уголка). На оборотной стороне каждой фотографии указываются фамилия и инициалы кандидата. Фотографии представляются в конвертах, на которых указывается наименование избирательного объединения.
3.5. Если в поддержку списка кандидатов осуществлялся сбор  подписей:
- подписные листы с подписями избирателей, собранными в поддержку выдвижения списка кандидатов. Форма подписного листа установлена приложением 7.1 к Федеральному закону;
- протокол об итогах сбора подписей избирателей на бумажном носителе в двух экземплярах и в машиночитаемом виде (приложения № 19,  № 19.1).
Примечание: 
В соответствии со  статьей 32 Закона Кемеровской области зарегистрированные кандидаты, находящиеся на государственной или муниципальной службе либо работающие в организациях, осуществляющих выпуск средств массовой информации, на время их участия в выборах освобождаются от выполнения должностных или служебных обязанностей и представляют в избирательную комиссию, организующую выборы, заверенные копии соответствующих приказов (распоряжений) не позднее чем через пять дней со дня регистрации. 
Избирательная комиссия обязана выдать письменное подтверждение получения документов представившему их уполномоченному представителю избирательного объединения, а также один экземпляр протокола об итогах сбора подписей избирателей с отметкой избирательной комиссии о его принятии (если в поддержку выдвижения единого списка кандидатов осуществлялся сбор подписей).

4.	Документы, представляемые для регистрации уполномоченных представителей избирательного объединения, уполномоченных представителей избирательного объединения 
по финансовым вопросам
(статьи 34, 36 Закона Кемеровской области)

4.1. Решение съезда политической партии, конференции (общего собрания) регионального отделения политической партии, иного структурного подразделения политической партии, съезда (конференции, общего собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения либо решение органа (должностного лица), уполномоченного на то соответственно решением съезда политической партии, конференции (общего собрания) регионального отделения политической партии, иного структурного подразделения политической партии, съезда (конференции, общего собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения, содержащее решение о назначении уполномоченного представителя избирательного объединения, уполномоченного представителя избирательного объединения по финансовым вопросам (приложение № 21).
4.2. Список назначенных уполномоченных представителей избирательного объединения (приложения № 22).
4.3. Заявление уполномоченного представителя избирательного объединения (уполномоченного представителя избирательного объединения по финансовым вопросам) о согласии на назначение (приложение № 23).   
4.4. Нотариально удостоверенная доверенность уполномоченного представителя избирательного объединения по финансовым вопросам (приложение № 24).
4.5. Паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации, назначенного уполномоченным представителем по финансовым вопросам.
5. Документы, представляемые уполномоченным представителем избирательного объединения  для регистрации доверенных лиц, назначенных избирательным объединением, выдвинувшим единый список кандидатов 
(пункт 1 статьи 35 Закона Кемеровской области - до 20 доверенных лиц при условии выдвижения списка кандидатов)
5.1. Письменное представление избирательного объединения о назначении доверенных лиц (приложение № 27).
5.2. Список доверенных лиц избирательного объединения  (приложение № 28).
5.3. Заявление о согласии быть доверенным лицом избирательного объединения (приложение № 30).
5.4. Копия приказа об освобождении от исполнения служебных обязанностей (в том числе на период отпуска) государственного или муниципального служащего, представленного для регистрации доверенным лицом.
6. Документы, представляемые кандидатом, уполномоченным представителем избирательного объединения при выбытии кандидата   (в том числе снятии своей кандидатуры), отзыве 
единого списка кандидатов
(статья 84  Закона Кемеровской области)

6.1. Заявление кандидата, выдвинутого в составе единого списка кандидатов, о снятии своей кандидатуры (приложение № 31).
6.2. Решение съезда (конференции, общего собрания, заседания уполномоченного органа) избирательного объединения либо коллегиального постоянно действующего руководящего органа политической партии или ее регионального отделения, принявшего решение о выдвижении единого списка кандидатов, об исключении кандидата из выдвинутого единого списка кандидатов (приложение № 33).
6.3. Решение съезда (конференции, общего собрания, заседания уполномоченного органа) избирательного объединения либо коллегиального постоянно действующего руководящего органа политической партии или ее регионального отделения, принявшего решение о выдвижении единого списка кандидатов, об отзыве единого списка кандидатов (приложение № 35).
Примечание: В решение съезда (конференции, общего собрания, заседания уполномоченного органа) избирательного объединения либо коллегиального постоянно действующего руководящего органа политической партии или ее регионального отделения, принявшего решение о выдвижении единого списка кандидатов, исключении кандидата из единого списка кандидатов, должны быть ссылки на основания отзыва (исключения) кандидата, предусмотренные уставом соответствующей политической партии.
7. Документы, представляемые при назначении избирательным объединением члена избирательной комиссии с правом 
совещательного голоса 
(пункт 20 статьи 29  Федерального закона)

7.1. Решение съезда политической партии, конференции (общего собрания) регионального отделения политической партии, иного структурного подразделения политической партии, съезда (конференции, общего собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения либо решение органа (должностного лица), уполномоченного на то соответственно решением съезда политической партии, конференции (общего собрания) регионального отделения политической партии, иного структурного подразделения политической партии, съезда (конференции, общего собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения о назначении члена избирательной комиссии муниципального образования с правом совещательного голоса (приложение № 36).
7.2. Заявление гражданина о согласии быть членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса (приложение № 39).
7.3. Две фотографии (цветные или черно-белые, на глянцевой или на матовой бумаге) члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса размером 3х4 см (без уголка). На оборотной стороне каждой фотографии указываются фамилия и инициалы гражданина. Фотографии представляются в конверте, на котором указывается наименование избирательного объединения. 
7.4. Рекомендуется также представлять: 
7.4.1. Копия паспорта члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса или иного документа, удостоверяющего его личность и содержащего сведения о гражданстве и месте жительства.

8. Документы, представляемые при прекращении
избирательным объединением полномочий членов
избирательных комиссий с правом совещательного голоса
(пункт 26 статьи 29  Федерального закона)

8.1. Решение съезда политической партии, конференции (общего собрания) регионального отделения политической партии, иного структурного подразделения политической партии, съезда (конференции, общего собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения либо решение органа (должностного лица), уполномоченного на то соответственно решением съезда политической партии, конференции (общего собрания) регионального отделения политической партии, иного структурного подразделения политической партии, съезда (конференции, общего собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения о прекращении полномочий члена избирательной комиссии муниципального образования с правом совещательного голоса, назначенного избирательным объединением (приложение № 37)
9. Документы, представляемые при прекращении
избирательным объединением полномочий 
доверенных лиц
(пункт 3 статьи 35 Закона Кемеровской области)

9.1. Решение съезда политической партии, конференции (общего собрания) регионального отделения политической партии, иного структурного подразделения политической партии, съезда (конференции, общего собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения либо решение органа (должностного лица), уполномоченного на то соответственно решением съезда политической партии, конференции (общего собрания) регионального отделения политической партии, иного структурного подразделения политической партии, съезда (конференции, общего собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения об отзыве доверенного лица объединения (приложение № 40).

10. Документы, представляемые при прекращении
избирательным объединением полномочий 
уполномоченных представителей избирательного объединения
(пункт 5 статьи 34 Закона Кемеровской области)

10.1. Решение съезда политической партии, конференции (общего собрания) регионального отделения политической партии, иного структурного подразделения политической партии, съезда (конференции, общего собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения либо решение органа (должностного лица), уполномоченного на то соответственно решением съезда политической партии, конференции (общего собрания) регионального отделения политической партии, иного структурного подразделения политической партии, съезда (конференции, общего собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения о прекращении полномочий уполномоченного представителя (приложение № 41).
Примечание: 
Член избирательной комиссии с правом совещательного голоса, доверенное лицо, уполномоченный представитель вправе по своей инициативе прекратить полномочия, представив в соответствующую избирательную комиссию заявление о сложении своих полномочий (приложение № 42).
Вместе с уведомлением (решением) об отзыве, заявлением о сложении своих полномочий возвращается удостоверение члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса, доверенного лица или уполномоченного представителя.

Приложение № 1.1 
к решению
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
от 25.06.2021 № 2

ПЕРЕЧЕНЬ
документов, представляемых в окружную избирательную комиссию  при 
проведение выборов депутатов Совета народных депутатов Полысаевского городского округа шестого созыва

1. Документы, представляемые кандидатом для уведомления о выдвижении кандидата в депутаты по одномандатным (многомандатным) избирательным округам избирательным объединением
(статьи 24, 26 Закона Кемеровской области)

1.1. Копия паспорта (отдельных страниц паспорта, определенных Центральной избирательной комиссией Российской Федерации) или документа, заменяющего паспорт гражданина1. 
1.2. Копии документов о профессиональном образовании, подтверждающих сведения, указанные в заявлении кандидата о согласии баллотироваться, а в случае утраты указанных документов – справки из соответствующих учебных заведений (заверенные кандидатом).
1.3. Справка с основного места работы, либо копия трудовой книжки, либо выписка из трудовой книжки, либо иные документы кандидата для подтверждения сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности2, а при отсутствии основного места работы или службы – копии документов, подтверждающих сведения о роде занятий, то есть о деятельности кандидата, приносящей ему доход, или о статусе неработающего кандидата (пенсионер, безработный, учащийся (с указанием наименования учебного заведения), домохозяйка (домохозяин), временно неработающий)3.
1.4.  Сведения о размере и об источниках доходов кандидата, а также об имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности (в том числе совместной собственности), о вкладах в банках, ценных бумагах на бумажном носителе по форме согласно приложению № 9 и в машиночитаемом виде (в случае если избирательные округа образуются в соответствии со средней нормой представительства избирателей, превышающей пять тысяч избирателей) (приложение № 9.1).
1.5. Справка из законодательных органов государственной власти, представительных органов муниципальных образований об исполнении кандидатом обязанностей депутата на непостоянной основе.4
1.6. Копии документов, подтверждающих сведения об изменении кандидатом фамилии, или имени, или отчества. 

2. Документы, представляемые кандидатом для уведомления
о самовыдвижении
(статьи 25, 68, 71 Закона Кемеровской области) 

2.1. Письменное уведомление о выдвижении кандидата (приложение  № 13).
2.2. Заявление кандидата о его согласии баллотироваться по соответствующему одномандатному (многомандатному) избирательному округу с обязательством в случае избрания прекратить деятельность несовместимую со статусом депутата (приложение № 14). 
2.3. Копия паспорта (отдельных страниц паспорта, определенных Центральной избирательной комиссией Российской Федерации) или документа, заменяющего паспорт гражданина1.
2.4. Копии документов о профессиональном образовании, подтверждающих сведения, указанные в заявлении кандидата о согласии баллотироваться, а в случае утраты указанных документов – справки из соответствующих учебных заведений (заверенные кандидатом).
2.5. Справка с основного места работы, либо копия трудовой книжки, либо выписка из трудовой книжки, либо иные документы кандидата для подтверждения сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности2, а при отсутствии основного места работы или службы – копии документов, подтверждающих сведения о роде занятий, то есть о деятельности кандидата, приносящей ему доход, или о статусе неработающего кандидата (пенсионер, безработный, учащийся (с указанием наименования учебного заведения), домохозяйка (домохозяин), временно неработающий)3.
2.6. Сведения о размере и об источниках доходов кандидата, а также об имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности (в том числе совместной собственности), о вкладах в банках, ценных бумагах на бумажном носителе (приложение № 9) и в машиночитаемом виде (в случае если избирательные округа образуются в соответствии со средней нормой представительства избирателей, превышающей пять тысяч избирателей) (приложение № 9.1).
2.7. Справка о принадлежности кандидата к политической партии, не более чем к одному иному общественному объединению, статусе кандидата в политической партии, общественном объединении, официально заверенная постоянно действующим руководящим органом политической партии, иного общественного объединения в случае, если кандидат указал в заявлении такие сведения (приложение № 8).
2.8. Справка из законодательных органов государственной власти, представительных органов муниципальных образований об исполнении кандидатом обязанностей депутата на непостоянной основе4.
2.9. Копии документов, подтверждающих сведения об изменении кандидатом фамилии, или имени, или отчества.
Примечание: 
Документы о своем выдвижении кандидат обязан представить лично. Документы могут быть представлены по просьбе кандидата иными лицами в случаях, если кандидат болен, содержится в местах содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых (при этом подлинность подписи кандидата на заявлении в письменной форме должна быть удостоверена нотариально либо администрацией стационарного лечебно-профилактического учреждения, в котором кандидат находится на излечении, администрацией учреждения, в котором содержатся под стражей подозреваемые и обвиняемые), иных случаях, установленных федеральным законом.
В случае выдвижения кандидатом лица, являющегося инвалидом и в связи с этим не имеющего возможности самостоятельно написать заявление о согласии баллотироваться по соответствующему одномандатному избирательному округу, заполнить или заверить иные документы, данное лицо вправе воспользоваться для этого помощью другого лица. При этом полномочия лица, оказывающего помощь в заполнении или заверении документов, должны быть нотариально удостоверены.
Избирательная комиссия обязана выдать письменное подтверждение получения документов представившим их лицам.

3. Документы, представляемые для регистрации кандидата, выдвинутого избирательным объединением и в порядке самовыдвижения
(статьи 28, 30, 73 Закона Кемеровской области)
3.1. Сведения об изменениях, об уточнениях и дополнениях в данных о кандидате (кандидатах), выдвинутом (выдвинутых) избирательным объединением (приложение № 16).
3.2. Сведения об изменениях в ранее представленных данных о кандидате, выдвинутом в порядке самовыдвижения (приложение № 18).
3.3. Первый финансовый отчет кандидата. 
3.4. Две фотографии (цветные или черно-белые) каждого кандидата размером 3х4 (без уголка). На оборотной стороне каждой фотографии указываются фамилия и инициалы кандидата.
3.5.	Если в поддержку выдвижения кандидата осуществлялся сбор подписей:
- подписные листы с подписями избирателей, собранными в поддержку выдвижения кандидата. Форма подписного листа установлена приложением 8 к Федеральному закону;
- протокол об итогах сбора подписей избирателей на бумажном носителе в двух экземплярах и в машиночитаемом виде (приложения № 20,  № 20.1).
Примечание: 
По решению организующей выборы избирательной комиссии одновременно с документами для регистрации могут представляться иные документы, необходимые для оформления официального информационного плаката и удостоверений кандидатов.
Документы для своей регистрации представляются кандидатом лично либо по просьбе кандидата иными лицами в случаях, если кандидат болен, содержится в местах содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых, иных случаях, установленных федеральным законом.
Избирательная комиссия обязана выдать письменное подтверждение получения документов представившим их лицам, а также один экземпляр протокола об итогах сбора подписей избирателей с отметкой избирательной комиссии о его принятии (если в поддержку выдвижения кандидата осуществлялся сбор подписей).

4. Документы, представляемые кандидатом для регистрации уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам
(статья 36  Закона Кемеровской области)

4.1. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам (приложение № 25).
4.2. Заявление уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам о согласии быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам (приложение № 26).
4.3. Нотариально удостоверенная доверенность, выданная кандидатом уполномоченному представителю по финансовым вопросам.
4.4. Паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации, назначенного уполномоченным представителем по финансовым вопросам.

5. Документы, представляемые уполномоченным представителем избирательного объединения  для регистрации доверенных лиц, назначенных избирательным объединением, выдвинувшим список кандидатов по одномандатным (многомандатным) избирательным округам
(пункт 1 статьи 35 Закона Кемеровской области - до 20 доверенных лиц при условии выдвижения списка кандидатов)

5.1. Письменное представление уполномоченного представителя избирательного объединения о назначении доверенных лиц (приложение          № 27).
5.2. Список доверенных лиц избирательного объединения  (приложение № 28).
5.3. Заявление о согласии быть доверенным лицом избирательного объединения (приложение № 30).
5.4. Копия приказа об освобождении от исполнения служебных обязанностей (в том числе на период отпуска) государственного или муниципального служащего, представленного для регистрации доверенным лицом.

6. Документы, представляемые кандидатом для регистрации доверенных лиц, назначенных кандидатом, выдвинутым по одномандатному (многомандатному) избирательному округу
(пункт 1 статьи 35 Закона Кемеровской области - до 5 доверенных лиц)

6.1. Письменное заявление кандидата о назначении доверенных лиц (приложение № 29).
6.2. Список доверенных лиц кандидата (приложение № 28).
6.3. Заявление о согласии быть доверенным лицом кандидата (приложение № 30).
6.4. Копия приказа об освобождении от исполнения служебных обязанностей (в том числе на период отпуска) государственного или муниципального служащего, представленного для регистрации доверенным лицом.

7. Документы, представляемые кандидатом, уполномоченным представителем избирательного объединения при выбытии кандидата   (в том числе снятии своей кандидатуры), отзыве кандидата
 (статья 74  Закона Кемеровской области)

7.1. Заявление кандидата, выдвинутого по одномандатному (многомандатному) избирательному округу, о снятии своей кандидатуры (приложение № 32).
7.2. Решение съезда (конференции, общего собрания, заседания уполномоченного органа) избирательного объединения либо коллегиального постоянно действующего руководящего органа политической партии или ее регионального отделения, принявшего решение о выдвижении списка кандидатов по одномандатным (многомандатным) округам, об отзыве кандидата, выдвинутого по одномандатному (многомандатному) избирательному округу (приложение № 34).
Примечание: В решение съезда (конференции, общего собрания, заседания уполномоченного органа) избирательного объединения либо коллегиального постоянно действующего руководящего органа политической партии или ее регионального отделения, принявшего решение о выдвижении кандидата, об отзыве кандидата должны быть ссылки на основания отзыва кандидата, предусмотренные уставом соответствующей политической партии.

8. Документы, представляемые при назначении избирательным объединением члена избирательной комиссии с правом 
совещательного голоса 
(пункт 20 статьи 29 Федерального закона)

8.1. Решение съезда политической партии, конференции (общего собрания) регионального отделения политической партии, иного структурного подразделения политической партии, съезда (конференции, общего собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения либо решение органа (должностного лица), уполномоченного на то соответственно решением съезда политической партии, конференции (общего собрания) регионального отделения политической партии, иного структурного подразделения политической партии, съезда (конференции, общего собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения о назначении члена окружной избирательной комиссии с правом совещательного голоса (приложение № 36).
8.2. Заявление гражданина о согласии быть членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса (приложение № 39).
8.3. Две фотографии (цветные или черно-белые, на глянцевой или на матовой бумаге) члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса размером 3х4 см (без уголка). На оборотной стороне каждой фотографии указываются фамилия и инициалы гражданина. Фотографии представляются в конверте, на котором указывается наименование избирательного объединения. 

9. Документы, представляемые при назначении кандидатом члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса 
(пункт 20 статьи 29  Федерального закона)

9.1. Заявление кандидата о назначении члена соответствующей избирательной комиссии с правом совещательного голоса (приложение         № 38).
9.2. Заявление гражданина о согласии быть членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса (приложение № 39).
9.3. Две фотографии (цветные или черно-белые, на глянцевой или на матовой бумаге) члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса размером 3х4 см (без уголка). На оборотной стороне каждой фотографии указываются фамилия и инициалы гражданина. Фотографии представляются в конверте, на котором указывается фамилия и инициалы кандидата. 
9.4. Рекомендуется также представлять: 
9.4.1. Копия паспорта члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса или иного документа, удостоверяющего его личность и содержащего сведения о гражданстве и месте жительства.

10. Документы, представляемые при прекращении
кандидатом, избирательным объединением полномочий членов
избирательных комиссий с правом совещательного голоса
(пункт 24 статьи 29 Федерального закона)

10.1. Уведомление о прекращении полномочий члена окружной избирательной комиссии с правом совещательного голоса, назначенного кандидатом (приложение № 43).
10.2. Решение съезда политической партии, конференции (общего собрания) регионального отделения политической партии, иного структурного подразделения политической партии, съезда (конференции, общего собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения либо решение органа (должностного лица), уполномоченного на то соответственно решением съезда политической партии, конференции (общего собрания) регионального отделения политической партии, иного структурного подразделения политической партии, съезда (конференции, общего собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения о прекращении полномочий члена окружной избирательной комиссии с правом совещательного голоса, назначенного избирательным объединением (приложение № 37).

11. Документы, представляемые при прекращении
кандидатом, избирательным объединением полномочий доверенного лица 
(пункт 4 статьи 35 Закона Кемеровской области)

11.1. Уведомление об отзыве доверенного лица, назначенного кандидатом (приложение № 44).
11.2. Решение съезда политической партии, конференции (общего собрания) регионального отделения политической партии, иного структурного подразделения политической партии, съезда (конференции, общего собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения либо решение органа (должностного лица), уполномоченного на то соответственно решением съезда политической партии, конференции (общего собрания) регионального отделения политической партии, иного структурного подразделения политической партии, съезда (конференции, общего собрания) иного общественного объединения, его регионального или местного отделения об отзыве доверенного лица объединения (приложение № 40).

12. Документы, представляемые кандидатом при прекращении полномочий уполномоченного представителя кандидата 
по финансовым вопросам
(пункт 5 статьи 34 Закона Кемеровской области)

12.1. Заявление о прекращении полномочий уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам (приложение № 45).
Примечание: 
Член избирательной комиссии с правом совещательного голоса, доверенное лицо, уполномоченный представитель вправе по своей инициативе прекратить полномочия, представив в соответствующую избирательную комиссию заявление о сложении своих полномочий (приложение № 42).
Вместе с уведомлением (решением) об отзыве, заявлением о сложении своих полномочий возвращается удостоверение члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса, доверенного лица или уполномоченного представителя.

                                                                                          Приложение № 2
к решению 
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
 (рекомендуемая форма)
В  ___________________________________
                                                                                                           (наименование избирательной комиссии)
Уведомительное письмо
Настоящим письмом уведомляем, что решением съезда (конференции, общего собрания, заседания уполномоченного органа) избирательного объединения либо коллегиального постоянно действующего руководящего органа политической партии или ее регионального отделения _______________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
от «___» ____________ года выдвинут список кандидатов в депутаты по единому избирательному округу _________________________________________________________________________
                                                  (наименование представительного органа муниципального образования)
в количестве ____ кандидатов.
          Представляются документы для заверения единого списка кандидатов.
           Приложения:
1.	Решение съезда (конференции, общего собрания, заседания уполномоченного органа) избирательного объединения либо коллегиального постоянно действующего руководящего органа политической партии или ее регионального отделения  на ___ листах.
2.	Единый список кандидатов (единый городской список) на бумажном носителе и в машиночитаемом виде на ___ листах и ____ оптических компакт-дисках CD-R или CD-RW либо USB Flash Drive.
3.	Нотариально удостоверенная копия документа о государственной регистрации избирательного объединения, выданного федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным на осуществление функций в сфере регистрации общественных объединений, на ____ листах.
4.	Согласование с постоянно действующим руководящим органом  политической партии кандидатур, выдвигаемых в качестве кандидатов в составе  списка кандидатов на ______ листах.
5.	Список граждан, включенных в список кандидатов и являющихся членами политической партии на ___________ листах.
6.	 Нотариально удостоверенная доверенность, выданная уполномоченным представителям по финансовым вопросам,  ___ экз.
7.	 Заявления каждого из кандидатов о согласии баллотироваться в составе единого списка кандидатов (единого городского списка кандидатов), ___ экз.
8.	 Копии паспортов (иных документов, заменяющих паспорт гражданина) каждого из кандидатов, заверенные уполномоченным представителем избирательного объединения ____ экз.
9.	 Копии документов о профессиональном образовании каждого из кандидатов, заверенные уполномоченным представителем избирательного объединения ____ экз.
10.	 Справка с основного места работы (копия трудовой книжки, выписка из трудовой книжки или иные документы, подтверждающие сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности, документы, подтверждающие сведения о роде занятий) кандидатов, ____ экз.
11.	 Справка о принадлежности к общественным объединениям и статусе в них в отношении кандидатов, указавших такие сведения в заявлениях о согласии баллотироваться, ___ экз.
12.	 Справка об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе, ____ экз.
13.	 Сведения о размере и об источниках доходов кандидата (каждого из списка кандидатов), а также об имуществе, принадлежащем кандидату (каждому кандидату из списка кандидатов) на праве собственности (в том числе совместной собственности), о вкладах в банках, ценных бумагах на ____ листах и оптических компакт-дисках CD-R или CD-RW либо USB Flash Drive (при необходимости).
14.	 Эмблема политической партии на ____ листах и ____ электронном носителе (оптических компакт-дисках CD-R или CD-RW либо USB Flash Drive).
15.	Копии документов, подтверждающих сведения об изменении кандидатом фамилии, или имени, или отчества. 
16.	 Нотариально удостоверенная копия соглашения, предусмотренного пунктом 1.1 статьи 26 Федерального закона «О политических партиях», и список граждан, включенных на основании этого соглашения в список кандидатов (если в соответствии с Федеральным законом «О политических партиях», пунктом 2 статьи 80 Закона Кемеровской области в список кандидатов включены кандидатуры, предложенные общественным объединением, не являющимся политической партией, или его структурным подразделением).
Всего листов ______
					
(должность) 		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Дата
МП
избирательного объединения  

	Приложение № 3
к решению 
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2 
(рекомендуемая форма)
	
	Приложение к решению съезда (конференции, общего собрания, заседания уполномоченного органа) 
 ________________________________________________	
	           (наименование избирательного объединения)	
		
	от «____» ______________ _____ 	
		(число)	(месяц)          (год)           		

ЕДИНЫЙ СПИСОК
кандидатов в депутаты __________________________________________________, 
(наименование представительного органа муниципального образования)
выдвинутый ____________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)

1._______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________________________________________________
дата рождения,
______________________________________________________________________________________
адрес места жительства,
_____________________________________________________________________________________
гражданство, сведения о профессиональном образовании 
___________________________________________________________________________________
с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации,
_____________________________________________________________________________________
основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий) каждого кандидата; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием соответствующего представительного органа;
______________________________________________________________________________________
сведения о судимости (дата снятия или погашения судимости, а если судимость снята или погашена – также сведения о дате снятия или погашения судимости);
_______________________________________________________________________________________
принадлежность к политической партии, к иному общественному объединению 

2…

_________________________________   _________________          ___________________________
                  (должность)                                              (подпись)                                   (инициалы, фамилия)	

МП
Избирательного объединения 	

     Примечания. 
1. Сведения о судимости кандидата – сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»).
Если судимость снята или погашена, сведения о судимости указываются после слов «имелась судимость –». Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов «имеется судимость –».
2. По желанию кандидата указываются его принадлежность к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования, и статус в данной политической партии, данном общественном объединении при условии указания этих же сведений в заявлении о согласии баллотироваться и представлении документа, подтверждающего указанные сведения.
     3. Нумерация единого списка кандидатов должна быть сквозной.
     4. Сведения о каждом кандидате рекомендуется размещать только на одной странице списка (без переноса на следующую страницу).
     5. Единый список набирается шрифтом «Times New Roman», размер шрифта 14.

	Приложение № 3.1
к решению
Избирательной комиссии 
Полысаевского городского округа 
От 25.06.2021 № 2
(рекомендуемая форма)
	
ЕДИНЫЙ СПИСОК
кандидатов в депутаты _____________________________________________________________________________,
                                   (наименование представительного органа муниципального образования)
выдвинутый _______________________________________(сведения о кандидатах),
                                                      (наименование избирательного объединения)
(в машиночитаемом виде)
Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Место работы	Должность, Сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа, депутатом которого является кандидат	Наименование субъекта Российской Федерации, в котором проживает кандидат	Район, город, иной населенный пункт, в котором проживает кандидат	Сведения о профессиональном образовании	Принадлежность к политической партии, выдвинувшей единый список кандидатов, либо к иному общественному объединению 	Сведения об имеющейся или имевшейся судимости	Место рождения	Вид документа, удостоверяющего личность	Серия документа	Номер документа	Дата выдачи документа	Наименование органа, выдавшего документ	Код органа, выдавшего документ	Улица, дом, корпус, квартира проживания………                                                                                        кандидата	Членство в политической партии, выдвинувшей……… единый список кандидатов	
1.		2.		3.		4.		5.		6.		7.		8.		9.		10.		11.		12.		13.		14.		15.		16.		17.		18.		19.		20.		
Примечания. 1.Сведения представляются в табличной форме в виде файла формата .doc или .rtf с именем kand_pr.
2.При отсутствии основного места работы или службы графа 5  не заполняется, а в графе 6 указывается род занятий.
3.Принадлежность кандидата к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению и его статус в этой политической партии, ином общественном объединении (графа 10) указываются, если такие сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.
4.Сведения об имеющейся или имевшейся судимости (графа 11) указываются при наличии имеющейся или имевшейся судимости.
5.В графе 12 указывается место рождения в соответствии с данными, указанными в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.
6.В графе 13 указывается паспорт гражданина Российской Федерации или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 14 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
7.Если в графе 13 указан паспорт гражданина Российской Федерации, то в графе 14 в качестве серии паспорта указываются две пары двухзначных чисел, разделенные пробелом (которые предшествуют шестизначному числу, являющемуся собственно номером паспорта).
8.Для временного удостоверения личности гражданина Российской Федерации графа 13 не заполняется, а в графе 16 указывается срок действия временного удостоверения.
9.В графе 20 для кандидатов, включенных в заверенный постоянно действующим руководящим органом политической партии список граждан, являющихся членами этой политической партии, указывается знак «*»

Приложение № 4
к решению
Избирательной комиссии 
Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2

(рекомендуемая форма)

Приложение к решению съезда 
(конференции, общего собрания, заседания 
уполномоченного органа) 
 ________________________________________________	
           (наименование избирательного объединения)	
от  «____» _________________ ______	
                                                                                                   (число)               (месяц)                   (год)                   	

	

	
				
ЕДИННЫЙ ГОРОДСКОЙ СПИСОК 
КАНДИДАТОВ
______________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)

1._______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
________________________________________________________________________________________________
дата рождения,
________________________________________________________________________________________________
адрес места жительства,
________________________________________________________________________________________________
гражданство, сведения о профессиональном образовании)
________________________________________________________________________________________________
с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации,
________________________________________________________________________________________________
основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий) каждого кандидата; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием соответствующего представительного органа;
________________________________________________________________________________________________
принадлежность к политической партии, к иному общественному объединению 
(по желанию кандидата)
________________________________________________________________________________________________
сведения о судимости (дата снятия или погашения судимости, а если судимость снята или погашена – также сведения о дате снятия или погашения судимости);

        2…
        3…

_________________________________   _________________          ___________________________
                  (должность)                                              (подпись)                                   (Фамилия Имя Отчество)
МП
    Избирательного объединения

         Примечания.
       1. Сведения о судимости кандидата – сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»).
        Если судимость снята или погашена, сведения о судимости указываются после слов «имелась судимость –». Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов «имеется судимость –».
2. По желанию кандидата указываются его принадлежность к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования, и статус в данной политической партии, данном общественном объединении при условии указания этих же сведений в заявлении о согласии баллотироваться и представлении документа, подтверждающего указанные сведения.
        3. Сведения о каждом кандидате рекомендуется размещать только на одной странице списка (без переноса на следующую страницу).
        4. Единый городской список кандидатов набирается шрифтом «Times New Roman», размер шрифта 14.
        5. Единый городской список кандидатов должен быть разбит на территориальные группы кандидатов, количество которых определяется решением избирательного объединения, принимаемым при выдвижении единого городского списка кандидатов, и должно быть не менее половины от количества образованных для проведения выборов депутатов представительного органа муниципального образования административного центра Кемеровской области – Кузбасса - города Кемерово одномандатных избирательных округов, и не должно превышать их количеств. 
В каждую территориальную группу единого городского списка кандидатов должно быть включено не менее одного и не более трех кандидатов.

                                                                                Приложение № 4.1
                                                                                   к решению 
                                                                                Избирательной комиссии 
                                                                                      Полысаевского городского округа
                                                                          От 25.06.2021 № 2
                                                                                     (рекомендуемая форма)

Единый список кандидатов 
                                   
выдвинутый _______________________________________(сведения о кандидатах)
                                                                 (наименование избирательного объединения)
(в машиночитаемом виде)
Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Место работы	Должность, сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа, депутатом которого является кандидат	Наименование субъекта Российской Федерации, в котором проживает кандидат	Район, город, иной населенный пункт, в котором проживает кандидат	Сведения о профессиональном образовании	Принадлежность к политической партии, выдвинувшей единый список кандидатов, либо к иному общественному объединению 	Сведения о имеющейся или имевшейся судимости	Место рождения	Вид документа, удостоверяющего личность	Серия документа	Номер документа	Дата выдачи документа	Наименование органа, выдавшего документ	Код органа, выдавшего документ	Улица, дом, корпус, квартира проживания кандидата	Членство в политической партии, выдвинувшей единый список кандидатов	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	

	
	
Примечания. 1.Сведения представляются в табличной форме в виде файла формата .doc или .rtf с именем kand_pr.
2.При отсутствии основного места работы или службы графа 5  не заполняется, а в графе 6 указывается род занятий.
3.Принадлежность кандидата к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению и его статус в этой политической партии, ином общественном объединении (графа 10) указываются, если такие сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.
4.Сведения о имеющейся или имевшейся судимости (графа 11) указываются при наличии имеющейся или имевшейся судимости.
5.В графе 12 указывается место рождения в соответствии с данными, указанными в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.
6.В графе 13 указывается паспорт гражданина Российской Федерации или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
7.Если в графе 13 указан паспорт гражданина Российской Федерации, то в графе 14 в качестве серии паспорта указываются две пары двухзначных чисел, разделенные пробелом (которые предшествуют шестизначному числу, являющемуся собственно номером паспорта).
8.Для временного удостоверения личности гражданина Российской Федерации графа 14 не заполняется, а в графе 16 указывается срок действия временного удостоверения.
9.В графе 20 для кандидатов, включенных в заверенный постоянно действующим руководящим органом политической партии список граждан, являющихся членами этой политической партии, указывается знак «*»

	Приложение № 5
(рекомендуемая форма)
к решению
Избирательной комиссии 
Полысаевского городского округа
                  От 25.06.2021 № 2

ПРОТОКОЛ
съезда (конференции, общего собрания, заседания уполномоченного органа) избирательного объединения

(наименование избирательного объединения)

__________________________________ 			«_____» ____________ 20 __ г.
(место и время проведения)						 (дата принятия решения)
	
Число избранных делегатов _________
Число зарегистрированных делегатов, принявших участие в работе ________
Число зарегистрированных делегатов, необходимое для принятия решения в соответствии с уставом политической партии, __________________________________
Количество местных отделений политической партии, делегаты от которых принимают участие в работе съезда, ______________________________________	

		
		
Повестка дня

     1. О выдвижении единого списка кандидатов в депутаты ___________________
_________________________________________________________________.
(наименование представительного органа муниципального образования)
2. О выдвижении кандидатов в депутаты  ______________________________,
                                                                                                              (наименование представительного органа муниципального образования)
 по одномандатным  (многомандатным) избирательным округам.
3. О назначении уполномоченных представителей избирательного объединения, уполномоченных представителей избирательного объединения по финансовым вопросам.

1.	О выдвижении единого списка кандидатов в депутаты
__________________________________________________________________.
(наименование представительного органа муниципального образования)

Слушали: …
Выступили: …
РЕШИЛИ: В соответствии со статьей 26 Закона Кемеровской области «О выборах в
органы местного самоуправления в Кемеровской области – Кузбассе» и на основании протокола счетной комиссии съезда от «___» _____________ _____ года о результатах тайного голосования выдвинуть единый список кандидатов в депутаты __________________________________________________________________.
(наименование представительного органа муниципального образования)
в количестве ____ кандидатов (число территориальных групп _________)1.

Число зарегистрированных делегатов съезда, необходимое для принятия решения в соответствии с уставом избирательного объединения, _____________________.
Результаты голосования2: «За» – ____ чел., «Против» – ______ чел.

2.	О выдвижении кандидатов в депутаты  _____________________________,
                                                                                                              (наименование представительного органа муниципального образования)
 по одномандатным (многомандатным) избирательным округам.

Слушали: …
Выступили: …
РЕШИЛИ: В соответствии со статьей 26 Закона Кемеровской области «О выборах в органы местного самоуправления в Кемеровской области – Кузбассе» и на основании протокола счетной комиссии съезда от «___» _____________ _____ года о результатах тайного голосования выдвинуть кандидатов в депутаты _____________________________________
                                                                                                                    (наименование представительного органа муниципального образования)
по одномандатным (многомандатным) избирательным округам.

3. О назначении уполномоченных представителей избирательного объединения,
уполномоченных представителей избирательного объединения по финансовым вопросам
Слушали: …
Выступили: …
РЕШИЛИ: В соответствии со статьями 34, 36 Закона Кемеровской области «О выборах в органы местного самоуправления в Кемеровской области – Кузбассе» назначить уполномоченных представителей избирательного объединения 
_____________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
(в том числе уполномоченных представителей избирательного объединения по финансовым вопросам) для представления по вопросам, связанным с участием в выборах депутатов __________________________________________________________.
(наименование представительного органа муниципального образования)

Число зарегистрированных делегатов съезда, необходимое для принятия решения в соответствии с уставом избирательного объединения, _____________________.
Результаты голосования: «За» – ____ чел., «Против» – ______ чел.

Председатель 				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
				
Секретарь 				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

МП 
избирательного объединения 

1Для административного центра Кемеровской области - города Кемерово.
2Указываются по результатам протокола счетной комиссии.

Приложение № 6
к решению
Избирательной комиссии 
Полысаевского городского округа
от 25.06.2021 № 2
(рекомендуемая форма)

В избирательную комиссию

_________________________________________

от кандидата в депутаты
_________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество)	

Заявление

Даю согласие выдвинувшей меня политической партии _______________________________________________________________
                                                                                                                   (наименование избирательного объединения)
баллотироваться кандидатом в депутаты ______________________________
___________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
по единому избирательному округу. 
В случае избрания депутатом ___________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня об избрании депутатом сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом депутата
__________________________________________________________________,
(наименование представительного органа муниципального образования)
и представить в соответствующую избирательную комиссию копию приказа (иного документа), подтверждающего это, либо копию документа, удостоверяющего, что мною в трехдневный срок со дня получения извещения было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия другой политической партии на включение меня в состав единого списка кандидатов, на выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу на выборах депутатов ___________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)

и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
О себе сообщаю следующие сведения: 
		, дата рождения						года,	
	(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)		(год)		
место рождения		,	
(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)	
адрес места жительства		,	
	(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)	
ИНН		
гражданство		
вид документа		,		
		данные документа, удостоверяющего личность,	(серия, номер и дата выдачи	,	
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)		
профессиональное	
образование		,	
	(сведения о профессиональном образовании (при наличии)с указанием организации, осуществляющей образовательную 
	
деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)
основное место работы или службы, должность, род занятий 		
	(наименование основного места работы	
	,	
или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)	
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе	
	,	
и наименование представительного органа, депутатом которого является кандидат)		
	,	
(принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении)	
	.	
(сведения о судимости)	
_______________________________________________________________________________________________
(сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, 
либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом)

(подпись собственноручно)	
	
(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)	

(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)
	
Примечание.
Сведения о судимости кандидата – сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»). Если судимость снята или погашена, сведения о судимости указываются после слов «имелась судимость –». Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов «имеется судимость –».
Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, указывается «физическое лицо, выполняющее функции иностранного агента»; если является кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, указывается «кандидат, аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом».
Если кандидат не является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.

		
Приложение № 7
к решению
Избирательной комиссии 
Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
(рекомендуемая форма)

В избирательную комиссию
_______________________________
(наименование избирательной комиссии)

Список граждан, включенных в список кандидатов, выдвинутый
_________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
по единому избирательному округу, и являющихся членами данной политической партии:

1. ___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

2. ___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

3. …

_____________________________   _______________          ___________________________
            (должность)                                              (подпись)                                   (Фамилия Имя Отчество)

МП
избирательного объединения	

Примечания:
1.Нумерация кандидатов в списке должна быть сквозной.
2.Указанный список представляется на бумажном носителе, заверенный постоянно действующим руководящим органом политической партии.

                       

Приложение № 8
к решению
Избирательной комиссии 
Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
(рекомендуемая форма)

СПРАВКА
Дана	
	
,	

(фамилия, имя, отчество	

дата рождения	

	

года,	

(число)	
	
(месяц)	
	
(год)	

в том, что он является 	

	
(указать членство, участие, статус,

	

наименование политической партии либо иного общественного объединения,

дату регистрации и регистрационный номер политической партии либо иного общественного объединения)	

	

	

(должность)	
	
(подпись)	
	
(инициалы, фамилия)	

                                                                                               _________________________
МП
политической партии,
иного общественного объединения
	
                                                 (дата выдачи)	

 	

Примечание. В случае, если общественное объединение включено в реестр некоммерческих организаций, выполняющих функции иностранного агента, в справке указываются сведения об этом.

Приложение № 9
к решению
Избирательной комиссии 
Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2 (обязательная форма, утверждена Федеральным законом № 67-ФЗ)
сведения о размере и об источниках доходов, имуществе, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ КАНДИДАТУ (СУПРУГУ И НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМ ДЕТЯМ) НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ, о СЧЕТАХ (вкладах) в банках,
ценных бумагах
Я, кандидат  		,
(фамилия, имя, отчество)
сообщаю сведения о размере и об источниках своих доходов (доходов моих супруга  и несовершеннолетних детей), имуществе, принадлежащем мне  (моим супругу и несовершеннолетним детям) на праве собственности (в том числе совместной), о счетах (вкладах) в банках, ценных бумагах:
Фамилия,
имя,
отчество	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, ИНН 1	Доходы за	Имущество по состоянию на «           	   »                        20       года 3	
							
				г 2	Недвижимое имущество	Транспортные средства	Денежные средства и драгоценные металлы 6, находящиеся на счетах (во вкладах) в банках	Иное имущество	
								Ценные бумаги	Иное участие в коммерческих организациях 10	
			ггод					Акции 8	Иные ценные бумаги 9		
		Источник выплаты дохода,
сумма
(руб.4)	Земельные участки	Жилые
дома	Квартиры	Дачи	Гаражи	Иное недвижимое имущество	Вид 5, марка, модель, год выпуска	Наименование и адрес банка, номер счета, остаток на счете
(руб.7)	Наименование организации, ИНН, адрес, количество акций, номинальная стоимость одной акции (руб.)	Вид ценной бумаги, лицо, выпустившее ценную бумагу, ИНН, адрес, количество ценных бумаг, общая стоимость (руб.)	Наименование организации, ИНН, адрес, доля участия	
			Место нахождения (адрес),
общая площадь
(кв. м)	Место нахождения (адрес),
общая площадь
(кв. м)	Место нахождения (адрес),
общая площадь
(кв. м)	Место нахождения (адрес),
общая площадь
(кв. м)	Место нахождения (адрес),
общая площадь
(кв. м)	Наименование, место нахождения (адрес), общая площадь
(кв. м)						
														
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю:  
“		”				г.		(подпись кандидата)	

1 Указывается при наличии.
2 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году назначения выборов, полученные от юридических лиц, являющихся налоговыми агентами в соответствии с федеральными законами, физических лиц, организаций, осуществляющих соответствующие выплаты.
3 Сведения указываются по состоянию на первое число месяца, в котором осуществлено официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов. В случае отсутствия в документе о государственной регистрации данных об общей площади иного недвижимого имущества сведения об общей площади такого имущества не указываются.
4 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.
5 Указывается вид транспортного средства: легковой автотранспорт, грузовой автотранспорт, прицепы, водный, воздушный транспорт и другие виды транспорта.
6 Для драгоценных металлов баланс счета указывается в рублях исходя из учетных цен на аффинированные драгоценные металлы, установленных Центральным банком Российской Федерации на указанную дату.
7 Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на указанную дату.
8 Указываются полное наименование организации, включая ее организационно-правовую форму, ИНН, место нахождения организации (почтовый адрес), количество акций с указанием номинальной стоимости одной акции.
9 Указываются сведения обо всех ценных бумагах (облигациях, векселях, чеках, сертификатах и других), за исключением акций: вид ценной бумаги, полное наименование организации, выпустившей ценную бумагу, с указанием ее организационно-правовой формы (фамилия, имя, отчество, паспортные данные для физического лица), ИНН, почтовый адрес места нахождения (проживания), количество ценных бумаг и общая стоимость в рублях по каждому виду.
10 Указываются полное наименование организации, включая ее организационно-правовую форму, ИНН, место нахождения организации (почтовый адрес), доля участия, выраженная в процентах или простой дроби от уставного (складочного) капитала
11 Текст  подстрочников,   а  также  сноски  в  изготовленных  сведениях могут не воспроизводиться.

Приложение № 9.1
к решению
Избирательной комиссии 
Полысаевского городского округа
От 25.06.2021  № 2
(обязательная форма, утверждена Федеральным законом № 67-ФЗ)

сведения о размере и об источниках доходов, имуществе, ПРИНАДЛЕЖАЩЕМ КАНДИДАТУ (СУПРУГУ И НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМ ДЕТЯМ) НА ПРАВЕ СОБСТВЕННОСТИ, о СЧЕТАХ (вкладах) в банках,
ценных бумагах
	(в машиночитаемом виде)
_____________________________________________________________________________________________________________________
(ФИО кандидата/ наименование политической партии)

Фамилия,
имя,
отчество	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, ИНН 	Доходы за	Имущество (в том числе совместное) по состоянию  на «           	   »                        20       года 	
							
				г	Недвижимое имущество	Транспортные средства	Денежные средства и драгоценные металлы , находящиеся на счетах (во вкладах) в банках	Иное имущество	
								Ценные бумаги	Иное участие в коммерческих организациях	
			ггод					Акции 	Иные ценные бумаги		
		Источник выплаты дохода,
сумма
(руб.)	Земельные участки	Жилые
дома	Квартиры	Дачи	Гаражи	Иное недвижимое имущество	Вид , марка, модель, год выпуска	Наименование и адрес банка, номер счета, остаток на счете
(руб.)	Наименование организации, ИНН, адрес, количество акций, номинальная стоимость одной акции (руб.)	Вид ценной бумаги, лицо, выпустившее ценную бумагу, ИНН, адрес, количество ценных бумаг, общая стоимость (руб.)	Наименование организации, ИНН, адрес, доля участия	
			Место нахождения (адрес),
общая площадь
(кв. м)	Место нахождения (адрес),
общая площадь
(кв. м)	Место нахождения (адрес),
общая площадь
(кв. м)	Место нахождения (адрес),
общая площадь
(кв. м)	Место нахождения (адрес),
общая площадь
(кв. м)	Наименование, место нахождения (адрес), общая площадь
(кв. м)						
1	22	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю:  
“		”				г.		(подпись кандидата)	

Примечания. 
1.Сведения представляются кандидатом, выдвинутым в порядке самовыдвижения; кандидатом, выдвинутым избирательным объединением по одномандатным (многомандатным) избирательным округам; избирательным объединением - в отношении всех кандидатов, выдвинутых в составе единого списка кандидатов.
2.Сведения представляются в табличной форме в виде файла формата .doc или .rtf с именем ist_dxd.
3.В графе 3 указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году назначения выборов, полученные от физических и (или) юридических лиц, являющихся налоговыми агентами в соответствии с федеральными законами, организаций, осуществляющих соответствующие выплаты, а также название организации, производившей выплаты, либо фамилия, имя, отчество и адрес места жительства физического лица, производившего выплаты.
4.При заполнении граф 4–9, 11, 12 указываются адрес места нахождения недвижимого имущества, адрес банка, коммерческой организации с указанием наименования субъекта Российской Федерации. Если недвижимость, банк или коммерческая организация находятся за рубежом, то адрес указывается в соответствии с национальным законодательством соответствующей страны.
5.Если у кандидата не было никакого дохода в течение соответствующего периода, кандидат не имеет недвижимого имущества, транспортных средств, принадлежащих ему на праве собственности, счетов в банках, акций, иного участия в коммерческих организациях и (или) ценных бумаг, в соответствующих графах проставляется значение «0».

	Приложение № 10
к решению
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
(рекомендуемая форма)	

В избирательную комиссию 
_____________________________________
(наименование комиссии)

Уведомительное письмо
Настоящим письмом уведомляем, что решением съезда, (конференции, общего собрания, заседания уполномоченного органа) _________________________________________________________________

                                                              (наименование избирательного объединения)
от «___» ____________ года выдвинут список кандидатов в депутаты ________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования)
по одномандатным (многомандатным) избирательным округам в количестве ____ кандидатов.
Представляются документы для заверения списка кандидатов.
Приложения:
1.	Нотариально удостоверенная копия документа о государственной регистрации избирательного объединения, выданного федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным на осуществление функций в сфере регистрации общественных объединений, а если избирательное объединение не является юридическим лицом, также решение о его создании, на ____ листах.
2.	Решение (решения) съезда (конференции, общего собрания, заседания уполномоченного органа) избирательного объединения о выдвижении кандидата (кандидатов) по одномандатным (многомандатным) избирательным округам на ____ листах.
3.	Список кандидатов, выдвинутых по одномандатным (многомандатным) округам на бумажном носителе и в машиночитаемом виде на ___ листах и ____ на электронном носителе (оптических компакт-дисках CD-R или CD-RW либо USB Flash Drive).
4.	Заявления каждого из кандидатов о согласии баллотироваться, ___ штук
5.	Согласование с постоянно действующим руководящим органом  политической партии кандидатур, выдвигаемых в качестве кандидатов в составе списка кандидатов на ______ листах.2.
7. Решение о назначении уполномоченного представителя избирательного объединения на______ листах.
8. Копия устава общественного объединения, заверенная постоянно действующим руководящим органом общественного объединения (для общественных объединений за исключением политических партий, их региональных отделений и иных                  структурных подразделений) ______ листах.
9. Полное и краткое (состоящее не более чем из семи слов) наименование избирательного объединения в соответствии с п. 4 ст. 26 Закона Кемеровской области.

Всего листов ______

(должность) 		
(подпись)		
(инициалы, фамилия)	
Дата     МП политической партии
1 В соответствии с подпунктом «в» пункта 1 статьи 27 Федерального закона «О политических партиях» политическая партия должна  извещать избирательную комиссию соответствующего уровня о проведении мероприятий, связанных с выдвижением своих кандидатов (списков кандидатов) в депутаты и на иные выборные должности в органах государственной власти и органах местного самоуправления, не позднее чем за один день до дня проведения мероприятия при его проведении в пределах населенного пункта, в котором расположена избирательная комиссия, и не позднее чем за три дня до дня проведения мероприятия при его проведении за пределами указанного населенного пункта и допускать представителей избирательной комиссии соответствующего уровня на указанные мероприятия.

2   Если такое согласование  предусмотрено уставом политической партии

	Приложение № 11
к решению
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
 (рекомендуемая форма)	
	
к протоколу съезда (конференции, общего собрания, заседания уполномоченного органа)	
		
	(наименование избирательного объединения)	
	от «_____» ______________ 201_ года	
	             (число)                      (месяц)	

СПИСОК
кандидатов в депутаты _________________________________________________________
                    (наименование представительного органа муниципального образования)
выдвинутых _______________________________________________________________
  (наименование избирательного объединения)
по одномандатным (многомандатным) избирательным округам

(название (номер) одномандатного (многомандатного) избирательного округа)	

1.		, дата рождения						 года,	
	(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)		(год)		
место рождения		,	
(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)	
адрес места жительства		,	
	(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)	
вид документа		,	данные документа, удостоверяющего личность,	
			(серия, номер и дата выдачи	,	
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)		
2. …	

(наименование должности лица (лиц), заверяющего(щих) список)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
	
МП избирательного объединения)	

Примечания. 
1. По желанию кандидата указываются его принадлежность к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования, и статус в данной политической партии, данном общественном объединении при условии указания этих же сведений в заявлении о согласии баллотироваться и представлении документа, подтверждающего указанные сведения.
2. Сведения о судимости кандидата – сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»).
Если судимость снята или погашена, сведения о судимости указываются после слов «имелась судимость –». Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов «имеется судимость –».
3. Для временного удостоверения личности гражданина Российской Федерации серия документа не указывается, вместо даты выдачи указывается срок действия временного удостоверения.
4.Список кандидатов заверяется подписью лица, уполномоченного уставом политической партии или решением уполномоченного органа политической партии подписывать список кандидатов.
5. Сведения о каждом кандидате рекомендуется размещать только на одной странице списка (без переноса на следующую страницу).
6. Список набирается шрифтом «Times New Roman», размер шрифта 14.

	Приложение № 11.1
к решению
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
 (рекомендуемая форма)
	
СПИСОК
кандидатов в депутаты_____________________________________________________________________________________,
					(наименование представительного органа муниципального образования)
выдвинутых _______________________________ по одномандатным (многомандатным) избирательным округам (сведения о кандидатах)                                                              (наименование избирательного объединения)                                                                      

 (в машиночитаемом виде)
Номер избирательного округа	Название избирательного округа	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Место работы	Должность, сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа, депутатом которого является кандидат	Наименование субъекта Российской Федерации, в котором проживает кандидат	Район, город, иной населенный пункт, в котором проживает кандидат	Сведения о профессиональном образовании	Принадлежность к политической партии, выдвинувшей единый список кандидатов, либо к иному общественному объединению 	Сведения о неснятой и непогашенной судимости	Место рождения	Вид документа, удостоверяющего личность	Серия документа	Номер документа	Дата выдачи документа	Наименование органа, выдавшего документ	Код органа, выдавшего документ	Улица, дом, корпус, квартира проживания кандидата	Членство в политической партии, выдвинувшей список кандидатов	
1.		2.		3.	3	4.	4.	5.	5	6.	6	7.	7.	8.		9.		10.		11.	11	12.		13.		14.		15.		16.		17.		18.	20	19.		20.		21.		22.		

Примечания. 1.Сведения представляются в табличной форме в виде файла формата .doc или .rtf с именем kand_pr.
2.При отсутствии основного места работы или службы графа 7  не заполняется, а в графе 8 указывается род занятий.
3.Принадлежность кандидата к выдвинувшей его политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению и его статус в этой политической партии, ином общественном объединении (графа 22) Указываются, если такие сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.
4.Сведения о имеющейся или когда-либо имевшейся  судимости (графа 13) указываются при наличии неснятой и непогашенной судимости.
5.В графе 14 указывается место рождения в соответствии с данными, указанными в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.
6.В графе 15 указывается паспорт гражданина Российской Федерации или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
7.Если в графе 15 указан паспорт гражданина Российской Федерации, то в графе 16 в качестве серии паспорта указываются две пары двухзначных чисел, разделенные пробелом (которые предшествуют шестизначному числу, являющемуся собственно номером паспорта).
8.Для временного удостоверения личности гражданина Российской Федерации графа 16 не заполняется, а в графе 18 указывается срок действия временного удостоверения.
9.В графе 22 для кандидатов, включенных в официально заверенный постоянно действующим руководящим органом политической партии список граждан, являющихся членами этой политической партии, указывается знак «*»

Приложение № 12
к решению
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
 (рекомендуемая форма)
	
В ____________________________________
(наименование избирательной комиссии)
от кандидата в депутаты 
_______________________________
(наименование представительного органа муниципального образования )
________________________________________
(фамилия, имя, отчество)	

Заявление

Даю согласие выдвинувшей меня политической партии (иному общественному объединению)______________________________________
                                                  (наименование избирательного объединения)

баллотироваться кандидатом в депутаты __________________________________________________________________
(наименование представительного органа муниципального образования )
_______________________ избирательному округу №___.
(наименование избирательного округа)
В случае избрания депутатом____________________________________
                                                                               (наименование представительного органа муниципального образования)
обязуюсь в пятидневный срок с момента извещения меня об избрании депутатом сложить с себя обязанности, несовместимые со статусом депутата
__________________________________________________________________,
(наименование избираемого  представительного органа муниципального образования)
и представить в соответствующую избирательную комиссию копию приказа (иного документа), подтверждающего это,  либо копию документа, удостоверяющего, что мною в трехдневный срок со дня получения извещения было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
Подтверждаю, что я не давал согласия другой политической партии на включение меня в состав единого списка кандидатов, на выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
   О себе сообщаю следующие сведения: 
		, дата рождения						года,	
	(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)		(год)		
место рождения		,	
(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)	
адрес места жительства		,	

ИНН
	(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)	
гражданство		
вид документа		,		
		данные документа, удостоверяющего личность,	(серия, номер и дата выдачи	,	
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)		
профессиональное	
образование		,	
(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее 
	
окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)	
основное место работы или службы, должность, род занятий 		
	(наименование основного места работы	
	,	
или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)	
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе	
	,	
и наименование представительного органа, депутатом которого является кандидат)		
	,	
(принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении) 	
	.	
(сведения о судимости)
_______________________________________________________________________________________________
(сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, 
либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом)

                                                                                                                                                                                                            
(подпись собственноручно)	
	
(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)	

(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)

Примечание.
Сведения о судимости кандидата – сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»). Если судимость снята или погашена, сведения о судимости указываются после слов «имелась судимость –». Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов «имеется судимость –».
Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, указывается «физическое лицо, выполняющее функции иностранного агента»; если является кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, указывается «кандидат, аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом».
Если кандидат не является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.

Приложение № 13
к решению
Избирательной комиссии 
Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
 
(рекомендуемая форма)

В окружную избирательную комиссию	
	
(наименование округа)	
одномандатного (многомандатного) избирательного округа № ____,	

от гражданина Российской Федерации	
	
(фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)	

УВЕДОМЛЕНИЕ О САМОВЫДВИЖЕНИИ

Я,_______________________________________________________________,	
(фамилия, имя, отчество)	

дата рождения _____ ____________ _______ года, 
                                 (день)              (месяц)                  (год)	проживающий по адресу	
_______________________________________________________________________, 
         (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)
в соответствии с пунктом 1 статьи 25 Закона Кемеровской области «О выборах в органы местного самоуправления в Кемеровской области – Кузбассе» уведомляю окружную избирательную комиссию о выдвижении своей кандидатуры кандидатом в депутаты ______________________________________________________________
(наименование избираемого  представительного органа муниципального образования)
по одномандатному (многомандатному) избирательному округу                           № __________.

Заявление о согласии баллотироваться по указанному одномандатному (многомандатному) избирательному округу прилагается.

_____________                                                                                         ____________
    (подпись)                                                                                                                              (дата)

Приложение № 14
к решению
Избирательной комиссии 
Полысаевского городского округа
От 25.06.2021  № 2
 (рекомендуемая форма)

В _______________________________________
                           (наименование избирательной комиссии)	
от кандидата в депутаты 
_________________________________________
(наименование избираемого представительного органа)	
	
(фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

Даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты 
______________________________________________________________________________
            (наименование  представительного органа муниципального образования)

по ___________________________________________________________________________,
(наименование и номер избирательного округа)
как кандидат, выдвинутый в порядке самовыдвижения. 	
В случае избрания депутатом ____________________________________________________ 
                                       (наименование  представительного органа муниципального образования)

обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата ____________________________________________________________________________.
(наименование  представительного органа муниципального образования)

и представить в соответствующую избирательную комиссию копию приказа (иного документа), подтверждающего это, либо копию документа, удостоверяющего, что мною в трехдневный срок со дня получения извещения было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
О себе сообщаю следующие сведения.	
     		, дата рождения						года,	
	(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)		(год)		
место рождения		,	
(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)	
адрес места жительства		,	

ИНН
	(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)	
гражданство		
вид документа		,		
		данные документа, удостоверяющего личность,	(серия, номер и дата выдачи	,	
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)		
профессиональное образование	
		,	
(сведения о профессиональном образовании (при наличии)с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее 	
_______________________________________________________________________________________________________________________окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)	
основное место работы или службы, должность, род занятий 		
	(наименование основного места работы	
	,	
или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)	
(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе	
	,	
и наименование представительного органа, депутатом которого является кандидат)		
	,	
(принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении)	
	.	
(сведения о судимости)	
______________________________________________________________________________________________
(сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, 
либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом)

(подпись собственноручно)	
	
(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)	

(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)
	
Примечание.
Сведения о судимости кандидата – сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года № 67-ФЗ «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации»). Если судимость снята или погашена, сведения о судимости указываются после слов «имелась судимость –». Если судимость не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после слов «имеется судимость –».
Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, указывается «физическое лицо, выполняющее функции иностранного агента»; если является кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, указывается «кандидат, аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом».
Если кандидат не является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, сведения об этом в заявлении о согласии баллотироваться не указываются.

	Приложение № 15 
к решению
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
От 25.06.2021  № 2
 (рекомендуемая форма)
	
СВЕДЕНИЯ
об изменениях в данных о кандидатах из единого списка кандидатов, выдвинутого

                          (наименование избирательного объединения)

В соответствии с Законом Кемеровской области «О выборах в органы местного самоуправления в Кемеровской области – Кузбассе»
______________________________________________________________________________       
                                                                                    (наименование избирательного объединения)
уведомляет ______________________________________________________________
          (наименование организующей выборы избирательной комиссии)
об изменениях в сведениях о кандидатах из единого списка кандидатов, ранее представленных в соответствии со статьей 26 указанного закона:

1.		
	(фамилия, имя, отчество, номер в списке кандидатов)	
сведения «________________» следует изменить на «_________________»,	
дополнить «________________»	

Причина внесения изменений ______________________________________	
	
2.		
	(фамилия, имя, отчество, номер в списке кандидатов)	
сведения «________________» следует изменить на «_________________»,	
дополнить «________________»

Причина внесения изменений ______________________________________	
	
3.	..............................	

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Дата
МП
избирательного объединения

Приложение № 16
к решению
Избирательной комиссии 
Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
 (рекомендуемая форма)

СВЕДЕНИЯ
об изменениях, об уточнениях и дополнениях в данных о кандидате (кандидатах из списка кандидатов), выдвинутого ___________________________ по
(наименование избирательного объединения)
одномандатным (многомандатным) избирательным округам

В соответствии с Законом Кемеровской области «О выборах в органы местного самоуправления в Кемеровской области – Кузбассе» ____________________________________________________________________________
  (наименование избирательного объединения)
уведомляет окружную избирательную комиссию об изменениях в данных о кандидате, списке кандидатов, об уточнениях и дополнениях в сведениях о кандидатах из этого списка кандидатов:
1.		
	(фамилия, имя, отчество кандидата, номер округа)	
сведения «________________» следует изменить на «_________________»,	
дополнить «________________»	

Причина внесения изменений ______________________________________	
	
2.		
	(фамилия, имя, отчество кандидата, номер округа)	
сведения «________________» следует изменить на «_________________»,	
дополнить «________________»

Причина внесения изменений ______________________________________	
	
3.	..............................	

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Дата									Подпись кандидата

МП
избирательного объединения

Приложение № 17
к решению
Избирательной комиссии 
Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
 (рекомендуемая форма)

Сведения о кандидатах, исключенных из единого списка кандидатов, выдвинутого избирательным объединением ____________________________________________________________
       (наименование избирательного объединения)

после его заверения избирательной комиссией 
________________________________________________________________________
 			      (наименование организующей выборы избирательной комиссии)

1. ________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество, порядковый номер в списке, причина и дата исключения кандидата)

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
 
…

После исключения кандидатов в едином списке кандидатов осталось ________ кандидатов.

Уполномоченный представитель

_______________
           (подпись)	

______________________
          (инициалы, фамилия)

                       МП

                       	______   __________   20___  года
                              (число)          (месяц) 

Приложение № 18
к решению
Избирательной комиссии 
Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
 (рекомендуемая форма)

В ___________________________________
(наименование избирательной комиссии)
от кандидата     __________________________________
                  (Ф.И.О.)
выдвинутого по          __________________________________
                    (наименование и номер избирательного округа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, кандидат в депутаты __________________________________________________
(наименование избираемого представительного органа)

по __________________________ ___________________________________________
    (наименование и номер избирательного округа) 			(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ____  ________  _______  года,  прошу внести следующие уточнения и изменения в представленные ранее мною документы:

_______________________________________________________________________	
_______________________________________________________________________	
_______________________________________________________________________	
_______________________________________________________________________	
                            (название документа и содержание изменений данных о кандидате)

Кандидат

_______________
   (подпись)	

_______________________
  (инициалы, фамилия)

                       	____   __________   20 __  года
                       	 (число)              (месяц)  

Приложение № 19
к решению
Избирательной комиссии 
Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
 (рекомендуемая форма)

									Экземпляр №______

ПРОТОКОЛ
об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения
_____________________________________________________________________________
 (наименование избирательного объединения)
списка кандидатов в депутаты по единому избирательному округу
_____________________________________________________________________________
    (наименование представительного органа муниципального образования)

№ папки	Количество
листов	Номера
листов	Количество
подписей	Количество
исключенных
(вычеркнутых) подписей
	Количество оговоренных исправлений и помарок	
1.	2.	3.	4.	5.	6.	
1.							
2.							

Итого:						

Подписи собраны в период с «___» _______ 20 _ года   по «___» _______ 20 _ года.

Уполномоченный представитель избирательного объединения				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
МП
избирательного объединения

                        				____   __________   20 __  года
                       				            (число)                (месяц)  
Примечание: Если подписные листы сброшюрованы в несколько папок, то информация заполняется по каждой папке отдельно и суммируется по строке «Итого».
Если подписные листы представлены сброшюрованными в одной папке, то заполняется строка в отношении папки и строка «Итого».

Приложение № 19.1
к решению
Избирательной комиссии 
Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
 (рекомендуемая форма)

									Экземпляр №______

ПРОТОКОЛ
об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения
_____________________________________________________________________________
 (наименование избирательного объединения)
списка кандидатов в депутаты по единому избирательному округу
_____________________________________________________________________________
    (наименование представительного органа муниципального образования)

                                         (машиночитаемый вид)

№ папки	Количество
листов	Номера
листов	Количество
подписей	Количество
исключенных
(вычеркнутых) подписей
	Количество оговоренных исправлений и помарок	
1.	2.	3.	4.	5.	6.	
1.							
2.							
Итого:						

Подписи собраны в период с «___» _______ 20 _ года   по «___» _______ 20 _ года.

Уполномоченный представитель
избирательного объединения				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
МП
избирательного объединения

                        				____   __________   20 __  года
                       				            (число)                (месяц)  

Примечание: Сведения представляются в виде файла формата .doc или .rtf с именем kand_pr

Приложение № 20
к решению
Избирательной комиссии
 Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
 (рекомендуемая форма)

									Экземпляр №______

ПРОТОКОЛ
об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения
______________________________________________________________ /самовыдвижения
 (наименование избирательного объединения)
кандидата в депутаты __________________________________________________________
             (наименование представительного органа муниципального образования)

(фамилия, имя, отчество кандидата)
 
по_________________________ одномандатному (многомандатному) избирательному округу № _____

№ папки	Количество
листов	Номера
листов	Количество
подписей	Количество
исключенных
(вычеркнутых) подписей
	Количество оговоренных исправлений и помарок	
1.	2.	3.	4.	5.	6.	
1.							
2.							

Итого:						

Подписи собраны в период с «___» _______ 20 _ года   по «___» _______ 20 _ года.

Кандидат				

	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
МП
избирательного объединения

                        				____   __________   20 __  года
                       				            (число)                (месяц)  
Примечание: Если подписные листы сброшюрованы в несколько папок, то информация заполняется по каждой папке отдельно и суммируется по строке «Итого».
Если подписные листы представлены сброшюрованными в одной папке, то заполняется строка в отношении папки и строка «Итого».
Приложение № 20.1
к решению
Избирательной комиссии 
Полысаевского городского округа
От 25.06.2021  № 2
 (рекомендуемая форма)

									Экземпляр №______

ПРОТОКОЛ
об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения
______________________________________________________________ /самовыдвижения
 (наименование избирательного объединения)
кандидата в депутаты __________________________________________________________
             (наименование представительного органа муниципального образования)

(фамилия, имя, отчество кандидата)
 
по_________________________ одномандатному (многомандатному) избирательному округу № _____

(машиночитаемый вид)
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата в родительном падеже)
№ папки	Количество
листов	Номера
листов	Количество
подписей	Количество
исключенных
(вычеркнутых) подписей
	Количество оговоренных исправлений и помарок	
1.	2.	3.	4.	5.	6.	
1.							
2.							
Итого:						

Подписи собраны в период с «___» _______ 20 _ года   по «___» _______ 20 _ года.

Кандидат				

	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

                        				____   __________   20 __  года
                       				            (число)                (месяц)  

Примечание: Сведения представляются в виде файла формата .doc или .rtf с именем kand_pr.

Приложение № 21
к решению
Избирательной комиссии
 Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
 (рекомендуемая форма)

Решение съезда (конференции, общего собрания, заседания уполномоченного органа) №___

                            (наименование избирательного объединения)
«____»	__________	_	года	
(число)	(месяц)	((год)		

О назначении уполномоченных представителей 
___________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)

Съезд (конференция, общее собрание, заседание уполномоченного органа)  решил:
1. В соответствии со статьей 34 Закона Кемеровской области «О выборах в органы местного самоуправления в Кемеровской области – Кузбассе» назначить уполномоченных представителей _________________________________________________  в соответствии с
                              (наименование избирательного объединения)
прилагаемым списком для представления его интересов по вопросам, связанным с участием в выборах депутатов _____________________________________________________________________________.
(наименование избираемого представительного органа)

        2. В соответствии со статьей 34 Закона Кемеровской области «О выборах в органы
местного самоуправления в Кемеровской области – Кузбассе» назначить уполномоченных представителей __________________________ по финансовым вопросам в соответствии с  
             (наименование избирательного объединения)
прилагаемым списком.

Приложения:
1.Список уполномоченных представителей на ____листах и _____ оптических компакт-дисках CD-R или CD-RW либо USB Flash Drive.
2.Список уполномоченных представителей по финансовым вопросам на ____ листах и ___ оптических компакт-дисках CD-R или CD-RW либо USB Flash Drive.
3.Заявления о согласии быть уполномоченными представителями, ___ штук.

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

МП
избирательного объединения		

	Приложение № 22
к решению
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
От 25.06.2021  № 2
 (рекомендуемая форма)	
СПИСОК
уполномоченных представителей
________________________________________________________________
		(наименование избирательного объединения)
11.		, дата рождения						ггода,	
	(фамилия, имя, отчество)		(число)		      (месяц)		(год)		
объем полномочий:		,	
	(для уполномоченных представителей по финансовым вопросам указывается объем полномочий согласно доверенности, 
	
	удостоверенной нотариально)	
вид документа				
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)		(серия и номер документа)	
выдан		,	
	дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	
основное место работы или службы, должность, род занятий 		
		(наименование основного места работы		
	,	
или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)	
	.	
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)	
адрес места жительства		
	(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный	
	,	
улица, дом, корпус, квартира)		
номер телефона		.	
	указывается с телефонным кодом города	

2. …
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
МП 
избирательного объединения 
Примечания.1.В строке «вид документа» указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
2.Если лицо находится на государственной или муниципальной службе, то после указания должности, рода занятий указывается соответственно: «находится на государственной службе», «находится на муниципальной службе».
3.Для уполномоченного представителя избирательного объединения по финансовым вопросам
 указывается также, что он имеет право подписи платежных (расчетных) документов.
4.Список набирается шрифтом «Times New Roman», размер шрифта 14.

	Приложение № 23
к решению
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
От 25.06.2021  № 2
 (рекомендуемая форма)	

В ______________________________
(наименование избирательной комиссии)
от _____________________________
                    (фамилия, имя, отчество)	
Заявление
Даю согласие быть уполномоченным представителем избирательного объединения_________________________________________________________________________
(указывается наименование избирательного объединения)
_______________________________________________________________________
(указать вид полномочий уполномоченного представителя)

при проведении выборов _______________________________________________________________.
						                      (наименование выборов)
О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения						года,	место рождения		,	
	число		месяц		год				
гражданство		,		
вид документа		,				,	
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)		серия		номер		
выдан		,	
		(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)	
место работы		,	
(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии – род занятий)	
адрес места жительства		
	(наименование субъекта Российской Федерации, район, город  (иной населенный пункт), 	
(улица, дом, корпус, квартира)	
	.	
(номер телефона с кодом города)	

Примечания.1.В заявлении указывается вид полномочий: «уполномоченный представитель избирательного объединения», «уполномоченный представитель избирательного объединения по финансовым вопросам» .
2.Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации. 
3.Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

	Приложение № 24
к решению
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
 (рекомендуемая форма)
	
ДОВЕРЕННОСТЬ

(число, месяц, год выдачи доверенности1)		(место выдачи доверенности)	

Избирательное объединение 		
(полное наименование, государственный регистрационный номер, дата регистрации, регистрирующий орган)	
в лице ______________________________________________________________________,	
(должностное лицо)	
действующего на основании устава		
(дата регистрации устава)	
и решения __________________________________________________________________	
(наименование органа избирательного объединения)	
о ___________________________________________________________________________	
(назначении уполномоченных представителей избирательного объединения по финансовым вопросам)	

от «___» ____________ _____ года, № ______ ,	
настоящей доверенностью уполномочивает гражданина		
		(фамилия, 	
_________________________, __________________________________________________ ,	
имя и отчество)	(дата и место рождения)	
проживающего по адресу 		
	(наименование субъекта Российской Федерации, название 	
	,	
населенного пункта, улицы, номер дома, номер корпуса, номер квартиры)	
вид документа		,		,	
	(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)		(серия и номер документа)		
выдан		,	
	(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)	
быть уполномоченным представителем 		
	(наименование избирательного объединения) 	

по финансовым вопросам, связанным с участием в выборах депутатов __________________________________________________________________, 
               (наименование избираемого представительного органа)
 и совершать необходимые действия в пределах указанных 
полномочий:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________1.

Срок доверенности истекает ____________________2, а в случае, если ведется судебное разбирательство с участием избирательного объединения, – со дня, следующего за днем вступления в законную силу судебного решения.
Доверенность выдана без права передоверия.

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Оттиск печати избирательного объединения 
Удостоверительная надпись нотариуса

Приложение № 25
к решению
Избирательной комиссии 
Полысаевского городского округа
От 25.06.2021  № 2
 (рекомендуемая форма)

В _____________________________________
           (наименование избирательной комиссии)	
от кандидата в депутаты 
_______________________________________
    (наименование избираемого представительного органа)
по
_______________________________________
(наименование (номер) избирательного округа)	
_______________________________________	
(фамилия, имя, отчество кандидата  в родительном  падеже)	

ЗАЯВЛЕНИЕ*

В соответствии с пунктом 1 статьи 36 Закона Кемеровской области «О выборах в органы местного самоуправления в Кемеровской области – Кузбассе» я, _____________________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения __ ________ ___ года, кандидат в депутаты 
             (число)  (месяц)     (год)
_____________________________________________________________________________
(наименование избираемого представительного органа)

по _________________________________________________________________________
  (наименование и номер избирательного округа)

назначаю уполномоченного представителя по финансовым вопросам __________________________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество)

                     _______________
                            (подпись)	_________________________
               (инициалы, фамилия)	

                         					____   __________   20 __  года
                         					 (число)             (месяц)  

	Приложение № 26
к решению
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
От25.06.2021 № 2
 (рекомендуемая форма)	

В ______________________________
________________________________
(наименование избирательной комиссии)
от _____________________________
                            (фамилия, имя, отчество)	
Заявление
Даю согласие быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам кандидата _______________________________________________, 
                                                          (Ф.И.О.  кандидата)
выдвинувшегося  по одномандатному (многомандатному) избирательному округу _____ при проведении выборов 
__________________________________________________________________
                                                       (наименование выборов)

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения						года,	место рождения		,	
	(число)		(месяц)		(год)				
гражданство		,		
вид документа		,				,	
	паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина		серия		номер		
выдан		,	
		(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)	
место работы		,	
(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии – род занятий)	
	
адрес места жительства		
	(наименование субъекта Российской Федерации, район, город  (иной населенный пункт), 	
	,	
улица, дом, корпус, квартира)	
	.	
(номер телефона с кодом города)	
_________________
 											(подпись)
_________________
(дата)

Приложение № 27
к решению
Избирательной комиссии 
Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
 (рекомендуемая форма)

Представление

(наименование органа избирательного объединения)
«____»	___________	____	года	
				
О назначении доверенных лиц политической партии

В соответствии с		
	(норма устава политической партии (если вопрос урегулирован в уставе)	
	
либо решение съезда политической партии о делегировании соответствующих полномочий с указанием даты его принятия)	
	решил:	
(наименование органа избирательного объединения)		
назначить доверенных лиц политической партии ___________________________________ 
                                                                                                                 (наименование избирательного объединения)
в количестве ____ человек в соответствии с прилагаемым списком. 

Приложения:
1. Решение уполномоченного органа избирательного объединения о назначении доверенных лиц политической партии, на ____ листах.
2. Список доверенных лиц избирательного объединения, на ____ листах.
3. Заявления о согласии быть доверенными лицами, на ____ листах ___ штук.
4. Копии приказов, предусмотренных п. 2 ст. 35 Закона Кемеровской области (при наличии доверенных лиц, замещающих государственную должность в исполнительном органе государственной власти, должность главы местной администрации либо находящихся на государственной или муниципальной службе).
5. Электронный носитель, содержащий информацию, указанную в п. 2 (оптический компакт-диск, CD-R или CD-RW либо USB Flash Drive), ___ штук.

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

МП
избирательного объединения

Примечание:
Список доверенных лиц избирательного объединения составляется согласно приложению № 28.
Заявления о согласии быть доверенными лицами составляются согласно приложению № 30.

	Приложение № 28
к решению
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
 (рекомендуемая форма)	
СПИСОК ДОВЕРЕННЫХ ЛИЦ 

(Ф.И.О. кандидата), (наименование избирательного объединения)

1.		, дата рождения						года,	
	(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)		(год)		
вид документа	_________________ ,	серия документа	_________________ ,	
				
номер	________________________ ,	дата выдачи	____________________ ,	
				
основное место работы или службы, должность, род занятий		
	(наименование основного	
	,	
места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)	
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)	
адрес места жительства			
	(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный	
___________________________________________________________________,	
пункт, улица, дом, корпус, квартира)	

2. …
3. …

             Подпись кандидата
(уполномоченного представителя
    избирательного объединения)                                                        Дата

МП
избирательного объединения

Примечания. 1.В строке «вид документа» указывается паспорт гражданина или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации».
2. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации. 
3. Если лицо находится на государственной или муниципальной службе, то после указания должности, рода занятий указывается соответственно: «находится на государственной службе», «находится на муниципальной службе».
4. Сведения о каждом доверенном лице рекомендуется размещать только на одной странице списка (без переноса на следующую страницу).
5. Список набирается шрифтом «Times New Roman», размер шрифта 14.

	Приложение № 29
к решению
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
 (рекомендуемая форма)	
В	
(наименование  избирательной комиссии)	

	
от
________________________________________________	
(Ф.И.О. кандидата)

Заявление
В соответствии с пунктом 1 статьи 35 Закона Кемеровской области «О выборах в органы местного самоуправления в Кемеровской области – Кузбассе» я, _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения «_____» _______________ _______  года,  выдвинутый кандидатом в  депутаты __________________________________________________  ______________________________________________________________________________
                                      (наименование представительного органа)
по ___________________ избирательному округу №_____ представляю  список
                   (наименование округа)
назначенных мною доверенных лиц для их регистрации. 

Приложения:
1.Список доверенных лиц на ____листах и _____ оптических компакт-дисках CD-R или CD-RW либо USB Flash Drive.
2.Заявления о согласии быть доверенными лицами, ___ штук.

Подпись 									Дата

	Приложение № 30
к решению
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
(рекомендуемая форма)

В 
___________________________________________
(наименование комиссии)
____________________________________________

 от ________________________________________
(Ф.И.О.)
	
Заявление
Даю согласие быть доверенным лицом ______________________________________
(Ф.И.О. кандидата, наименование избирательного объединения) 
при проведении выборов депутатов ________________________________________________________________________
                                                    (наименование выборов)

О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения						года,	гражданство		,	
	число		месяц		год				
вид документа						
	паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина		серия		номер 	
выдан		,	
		(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)	
место работы		,	
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)	
	,	
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)		
адрес места жительства		,	
	(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)	
	.	
(номер телефона с указанием кода города)	
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 2 статьи 35 закона Кемеровской области «О выборах в органы местного самоуправления в Кемеровской области – Кузбассе».	
		
	(подпись)	
		
	(дата)	

Примечания. 1. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации. 
	Приложение № 31
к решению
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
 (рекомендуемая форма)
	
	В ___________________________________
      (наименование избирательной комиссии)
от кандидата в депутаты
            _________________________________________
              (наименование представительного органа муниципального образования), 
          выдвинутого в составе единого списка
          кандидатов __________________________	
	                                      (наименование избирательного объединения)	

		,	
	                      (фамилия, имя, отчество, кандидата)	
	проживающего по адресу:	

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)	
Заявление
Я, ___________________________________________________ отказываюсь от дальнейшего участия в выборах  депутатов _____________
___________________________________________________________________
(наименование выборов)
в составе единого списка кандидатов, выдвинутого ___________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)

Причина отказа от дальнейшего участия в выборах  _________________.

 подпись)	
	
                    (дата)	
Примечания. 1.Причина отказа от дальнейшего участия в выборах может указываться в случае наличия вынуждающих обстоятельств.
2. Если заявление об отказе от дальнейшего участия в выборах представляется не лично кандидатом, а уполномоченным представителем избирательного объединения, указанное заявление заверяется подписью уполномоченного представителя избирательного объединения и печатью избирательного объединения.

	Приложение № 32
к решению
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
(рекомендуемая форма)

	В окружную избирательную комиссию

	(наименование и номер одномандатного (многомандатного) избирательного округа)	
	от кандидата в депутаты ____________________________
                                      (наименование представительного органа)    	
		,	
	                                                 (фамилия, имя, отчество)	
 	проживающего по адресу:	

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)	

Заявление

Я,___________________________________________________________ отказываюсь от дальнейшего участия в выборах депутатов 
__________________________________________________________________
           				(наименование выборов)

Причина отказа от дальнейшего участия в выборах  _________________.

	(подпись)
	
	(дата)	

	Приложение № 33
к решению
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
От 25.06.2021  № 2
 (рекомендуемая форма)
	
Решение съезда (конференции, общего собрания, заседания) либо иного уполномоченного органа избирательного объединения №___

(наименование избирательного объединения)
«____»	___________	___	года	
(число)	          (месяц)	(год)		

В соответствии с Законом Кемеровской области «О выборах в органы местного самоуправления в Кемеровской области – Кузбассе» и 
___________________________________________________________________
(приводится ссылка на норму устава избирательного объединения, определяющую порядок исключения кандидатов из единого списка кандидатов) 
исключить из единого списка кандидатов, заверенного (зарегистрированного) 
___________________________________________________________________
(наименование избирательно комиссии)
(решение от _______ ____ года № __), следующего (их) кандидата (ов):
1.______________________________________________________________ .
(фамилия, имя, отчество, номер в едином  списке кандидатов)
Основание для исключения кандидата и норма устава избирательного объединения, устанавливающая такое основание,________________________
 __________________________________________________________________.
2.______________________________________________________________ .
(фамилия, имя, отчество, номер в едином  списке кандидатов)
Основание для исключения кандидата и норма устава избирательного объединения, устанавливающая такое основание, ________________________
__________________________________________________________________ .
3.… 
После исключения кандидатов в едином списке остается ______ кандидатов 
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
МП
избирательного объединения

	Приложение № 34
к решению
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
 (рекомендуемая форма)
	
Решение съезда (конференции, общего собрания, заседания) либо иного уполномоченного органа избирательного объединения №___

                                            (наименование избирательного объединения)
«____»	__________	____	года	
    (число)	            (месяц)	(год)		

В соответствии с Законом Кемеровской области «О выборах в органы местного самоуправления в Кемеровской области – Кузбассе» и 
___________________________________________________________________
(приводится ссылка на норму устава избирательного объединения, определяющую порядок отзыва  кандидатов) 
отозвать кандидатуру кандидата в депутаты (зарегистрированного кандидата в депутаты)_________________________________________________________
         (наименование  избираемого представительного органа) 
по__________________ одномандатному  (многомандатному) избирательному
            (наименование округа)
округу № ______, дата  регистрации «____» ___________ _____ года,  по  
указанному одномандатному (многомандатному) округу следующего кандидата:
1. ______________________________________________________________ .
(фамилия, имя, отчество)

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

МП
избирательного объединения

	Приложение № 35
к решению
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
 (рекомендуемая форма)

        Решение съезда (конференции, общего собрания, заседания) либо иного уполномоченного органа избирательного объединения №___

(наименование избирательного объединения)
«____»	__________	____	года	
    (число)	           (месяц)	   (год)		
		
В соответствии с Законом Кемеровской области «О выборах в органы местного самоуправления в Кемеровской области – Кузбассе» 
__________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
отзывает единый список кандидатов, заверенный (зарегистрированный) __________________________________________________________________
  (наименование организующей выборы избирательной комиссии)
(решение от «____» ___________  ____ года № ______).
Основание отзыва единого списка кандидатов _____________________.
                                                                                                                        приводится ссылка на норму устава избирательного объединения
					
(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
МП
избирательного объединения

	Приложение № 36
к решению
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
 (рекомендуемая форма)
	
Решение съезда (конференции, общего собрания, заседания) либо иного уполномоченного органа избирательного объединения №___

             		(наименование избирательного объединения)
«____» __________ _________ г. 	
  (число)		(месяц)		(год)	
О назначении члена избирательной комиссии __________________
___________________________________________________________________
(наименование комиссии)
                               с правом совещательного голоса
В соответствии с пунктом 15 статьи 5 Закона Кемеровской области «Об избирательных комиссиях, комиссиях референдума в Кемеровской области – Кузбассе» _____________________________________________________________________________________________
(ссылка на норму устава или на решение съезда избирательного объединения о делегировании данного полномочия)	
	решил:	
                                                          (наименование органа политической партии)	
назначить  членом  избирательной комиссии _________________________________
________________________________________________________________________
                                                                                        (наименование избирательной комиссии)	
с правом совещательного голоса от ______________________________________________________________________________
                                                                                         (наименование избирательного объединения)	
	,	
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство) 	
вид документа		,		,		,	
	паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина		серия		номер		
выдан		,	
	дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт		
	.	
адрес места жительства, наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при отсутствии основного места работы – род занятий)	

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
МП
избирательного объединения
Примечания. 1.В решении приводится ссылка на положение устава избирательного объединения, устанавливающее право органа избирательного объединения назначить члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса, либо ссылка на решение съезда политической партии о делегировании этому органу такого права. 2.Адрес места жительства указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина.
	Приложение № 37
к решению
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
От 25.06.2021  № 2
 (рекомендуемая форма)
	
Решение съезда (конференции, общего собрания, заседания) либо иного уполномоченного органа избирательного объединения №___

                              (наименование избирательного объединения)
«____» __________ _________ г. 	
(число)		(месяц)		(год)	
О прекращении полномочий члена избирательной комиссии _______________________________________________________________
(наименование комиссии)
с правом совещательного голоса
В соответствии с пунктом 23 статьи 5 Закона Кемеровской области «Об избирательных комиссиях, комиссиях референдума в Кемеровской области – Кузбассе», а также  _____________________________________________________________________________________________
(ссылка на норму устава или на решение съезда избирательного объединения  о делегировании данного полномочия)	
	решил:	
(наименование органа политической партии)	
прекратить полномочия  члена избирательной комиссии _____________________________________________________________________
                                 (наименование комиссии)
с правом  совещательного голоса от_____________________________________
                                                                                                                                       (наименование избирательного объединения)	
	,	
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство) 	
вид документа		,		,		,	
	паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина		серия		               номер		
выдан		,	
	дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт		
	.	
адрес места жительства, наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при отсутствии основного места работы – род занятий)	

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
МП
избирательного объединения
Примечания. 1.В решении приводится ссылка на положение устава избирательного объединения, устанавливающее право органа избирательного объединения назначить члена избирательной комиссии с правом совещательного голоса, либо ссылка на решение съезда политической партии о делегировании этому органу такого права. 2.Адрес места жительства указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина.

	Приложение № 38
к решению
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
 (рекомендуемая форма)
	
В окружную избирательную комиссию	
___________________________________________	
(наименование округа)	
одномандатного (многомандатного) избирательного округа №_____,	
или	
В избирательную комиссию _________________________________________	
(наименование комиссии)	
или
В участковую избирательную комиссию
избирательного участка № _____	
от кандидата в депутаты 
______________________________________________
(наименование избираемого представительного органа)	
___________________________________________	
(фамилия, имя, отчество кандидата  в родительном  падеже)	
Заявление
В соответствии с пунктом 15 статьи 5  и с соблюдением требований пункта 17 статьи 5 Закона Кемеровской области «Об избирательных комиссиях, комиссиях референдума в Кемеровской области – Кузбассе», я,_______________________________________________ ______________________________________________________________________________ 			  (фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения _____ ______________ _______ года, выдвинутый кандидатом в
                                           (день)                  (месяц)                        (год)
в депутаты _________________________________________________________________ 
(наименование избираемого представительного органа)
по одномандатному избирательному округу № ____ назначаю членом______________________________________ избирательной                                       (наименование избирательной комиссии (номер избирательного участка)
комиссии с правом  совещательного голоса ___________________________ __________,
                                                                                      (фамилия, имя, отчество)
дата рождения ___ _________ ____ , адрес места жительства ________________________
______________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
______________________________________________________________________________,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)
______________________________________________________________________________
(вид документа, серия и номер)
выдан		
дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина	
__________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность)
_______________
(подпись)	_______________________
            (инициалы, фамилия)
        Дата	

	Приложение № 39
к решению
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
От 25.06.2021  № 2
 (рекомендуемая форма)

В		
(наименование избирательного объединения, Ф.И.О. кандидата)	
от		
	(фамилия, имя, отчество)	

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом ___________________________________
                                                                 (указывается наименование избирательной комиссии)
с правом совещательного голоса.
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 21.1 статьи 29 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации», пунктом 17 статьи 5  Закона Кемеровской области «Об избирательных комиссиях, комиссиях референдума в Кемеровской области – Кузбассе».
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения						года,	гражданство		,	
	(число)		(месяц)		(год)				
вид документа		,		,		,	
	паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина		серия		номер		
выдан		,	
дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина	
место работы		,	
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии – род занятий)	
	,	
(указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)	
адрес места жительства		,	
	(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)	
	.	
(номер телефона с кодом города)	
		
	(подпись)
	
	(дата)	

Примечание. Адрес места жительства указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина.

	Приложение № 40
к решению
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
От 25.06.2021  № 2
 (рекомендуемая форма)

Решение съезда (конференции, общего собрания, заседания уполномоченного органа) №___

                       (наименование избирательного объединения)

 «____»	__________	___	года	
       (число)	            (месяц)	(год)		

Об отзыве доверенных лиц 

В соответствии с		
	
приводится ссылка на норму устава избирательного объединения (если вопрос урегулирован в уставе),	

	
	решил:	

(наименование органа избирательного объединения)		
отозвать доверенных лиц ____________________________________________ 

(наименование избирательного объединения)
в количестве ______ в соответствии с прилагаемым списком.

Причина отзыва доверенных лиц ________________________________.
После отзыва количество доверенных лиц избирательного объединения составляет _______.

     Приложение: Список отозванных доверенных лиц избирательного объединения на ___ листах.

					

( должность)		
(подпись)		
(инициалы, фамилия)	

МП
избирательного объединения

	Приложение № 41
к решению
Избирательной комиссии Полысаевского городского округа
От 25.06.2021  № 2
 (рекомендуемая форма)
	
Решение съезда (конференции, общего собрания, заседания) либо иного уполномоченного органа избирательного объединения №___

                (наименование избирательного объединения)
«____»	__________	___	года	
     (число)	           (месяц)	(год)		
О прекращении полномочий уполномоченных представителей1
__________________________________________________
  (наименование избирательного объединения)
В соответствии с		
	приводится ссылка на норму устава избирательного объединения (если вопрос урегулирован в уставе),	
	
либо на решение съезда избирательного объединения о делегировании соответствующих полномочий, с указанием даты его принятия	
	решил:	
(наименование органа избирательного объединения)		
прекратить с «__» _______ ____ года полномочия уполномоченных представителей ______________________________________в количестве ___ в соответствии с            (наименование избирательного объединения)
прилагаемым списком, 
прекратить с «__» _______ ____ года полномочия уполномоченных представителей по финансовым вопросам ______________________________________в количестве 
                                                             (наименование избирательного объединения) ______человек в соответствии с прилагаемым списком,
После прекращения полномочий количество уполномоченных представителей составляет _______.
Приложения: 
1.Список уполномоченных представителей избирательного объединения, чьи полномочия прекращены, на ____ листах.
2.Список уполномоченных представителей избирательного объединения по финансовым вопросам, чьи полномочия прекращены, на ____ листах.

(должность)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	

МП
Избирательного объединения	
Примечания. 1. Указывается статус уполномоченных представителей: уполномоченные представители избирательного объединения, уполномоченные представители избирательного объединения по финансовым вопросам.

Приложение № 42
к решению
Избирательной комиссии 
Полысаевского городского округа
От 25.06.2021 № 2
 (рекомендуемая форма)

В ________________________________________
                 (наименование избирательной комиссии)	
	
от _______________________________________	
 (фамилия, имя, отчество в родительном падеже, статус заявителя)	

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество)
назначенный ________________________________________________________________
            (статус заявителя)
кандидатом в депутаты, выдвинутым в порядке самовыдвижения (избирательным объединением)_____________________________________________
                        (наименование представительного органа)
__________________________________________,  снимаю с себя полномочия 
____________________________________________________________________ в связи с 

_____________________________________________________________________________________________.
           				(указать вынуждающие к тому обстоятельства)

_____________________
(подпись)	_____________________
     (инициалы, фамилия)

                        	____   __________   20 __  года
                       		(число)              (месяц)  

Приложение № 43
к решению
Избирательной комиссии
 Полысаевского городского округа
От 25.06.2021  № 2
 (рекомендуемая форма)

В ___________________________________________
           (наименование избирательной комиссии)	
от кандидата в депутаты 
___________________________________________ (наименование представительного органа)
по ___________________________________________
(наименование и номер избирательного округа)	
______________________________________________	
   (фамилия, имя, отчество кандидата  в родительном  падеже)	

УВЕДОМЛЕНИЕ

В соответствии с пунктом 23 статьи 5 Закона Кемеровской области «Об избирательных комиссиях, комиссиях референдума в Кемеровской области – Кузбассе» я, __________________________________________________________________________________,
    			    (фамилия, имя, отчество кандидата)
дата  рождения ___ _______ ___ года, кандидат в депутаты _______________________________
__________________________________________________________________________________
    (наименование представительного органа)
по _______________________________________________________________________________
 	 	(наименование и номер избирательного округа)

прекращаю полномочия назначенного мною члена ______________________________________
        			            (наименование избирательной комиссии)
избирательной комиссии с правом совещательного голоса ________________________________
__________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ___ ______ _____ года, адрес места жительства ____________________________
 (число)  (месяц)   (год)  
__________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)
__________________________________________________________________________________
(вид документа, серия и номер)
выдан		,	
		(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)	
________________
            (подпись)	             ___________________________
                         (инициалы, фамилия)	
                        					  ____   __________   20 __  года
                        					                               (число)          (месяц)  

Приложение № 44
к решению
Избирательной комиссии 
Полысаевского городского округа
От 25.06.2021  № 2

(рекомендуемая форма)

В _____________________________________________
       (наименование избирательной комиссии)	
от кандидата в депутаты 
_______________________________________________
              (наименование представительного органа)
по_____________________________________________
(наименование и номер избирательного округа)	
_________________________________________	
(фамилия, имя, отчество кандидата  в родительном  падеже)	

УВЕДОМЛЕНИЕ

В соответствии с пунктом 4 статьи 35 Закона Кемеровской области «О выборах в органы местного самоуправления в Кемеровской области – Кузбассе» я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения __ ________ ___ года, кандидат в депутаты ________________
__________________________________________________________________
(наименование представительного органа)

по ______________________________________________________________
               (наименование и номер избирательного округа)

отзываю назначенного мною доверенным лицом ________________________
 
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

                     _______________
                            (подпись)	_________________________
               (инициалы, фамилия)	

                         					____   __________   20 __  года
                         				           (число)               (месяц)  

Приложение № 45
к решению
Избирательной комиссии 
Полысаевского городского округа
От 25.06.2021  № 2
 (рекомендуемая форма)

В __________________________________________
(наименование избирательной комиссии)	
от кандидата в депутаты 
____________________________________________
(наименование представительного органа)
по
____________________________________________
(наименование и номер избирательного округа)	
____________________________________________	
(фамилия, имя, отчество кандидата  в родительном  падеже)	

ЗАЯВЛЕНИЕ*

В соответствии с пунктом 3 статьи 36 Закона Кемеровской области «О выборах в органы местного самоуправления в Кемеровской области – Кузбассе» я, __________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения __ ________ ___ года, кандидат в депутаты 
__________________________________________________________________
     (наименование представительного органа муниципального образования)
по _______________________________________________________________
 		         (наименование и номер избирательного округа)
прекращаю полномочия уполномоченного представителя по финансовым вопросам___________________________________________
 ____________________________________________________________________________
                                                          (фамилия, имя, отчество)

                     _______________
                            (подпись)	___________________________
               (инициалы, фамилия)	

                         					____   __________   20 __  года
                         					 (число)               (месяц)  

*Копия заявления одновременно направляется в соответствующее отделение (филиал) ПАО «Сбербанк России».